快速循环型双相障碍的识别与治疗

罗凤娇

双相障碍（Bipolar Disorder， BD）是一种常见的具有慢性病程的严重情绪障碍。它导致情绪波动，从抑郁到（轻）躁狂。双相障碍具有重要的遗传基础，遗传脆弱性和环境因素之间复杂的相互作用在发病和病程中起着重要作用。双相障碍患者的应激性生活事件是多种环境风险因素之一，并且已发现它们先于情绪症状和功能障碍的发生。与普通人群相比，双相障碍患者更可能有创伤性经历和压力性生活事件。

双相障碍是一个高度可变的过程，一些患者每隔几年就会经历一次发作，而另一些患者则几乎不间断地循环发作。在过去12个月内出现4次或4次以上的情绪发作——抑郁、（轻）躁狂或混合发作——称为快速循环型。在双相障碍的快速循环期，情绪变化发生在数天或数周内，甚至发生在24小时内。

快速循环型双相障碍特点

快速循环型双相障碍的患者通常具有较年轻的发病特点，并表现出以抑郁为主的病程。抑郁症状通常与非典型特征有关，如易怒、危险行为、冲动、激越以及物质滥用。诊断快速循环型仍然是一项艰巨的挑战，尤其是与其他疾病，如多动症和边缘型人格障碍，显示出重要的症状重叠或共同发病。

尽管双相障碍的治疗取得了进展，但复发的风险仍然很高。随机临床试验的结果表明，即使是在药物治疗的情况下，三分之一到一半的双相障碍患者会在两年内经历新的情绪发作。此外，双相障碍在发作期间的实质性残留症状和持续性功能损害有关。这些发现强调了识别与复发风险和发作期间功能损害相关因素的重要性。识别这些因素可能有助于产生更有效的治疗，降低或防止复发和疾病负担。

易复发风险因素的识别

1风险因素之消极认知风格

快速循环型双相障碍通常以认知僵化和情绪极端为特征，包括“极端”或绝对化的思想和信念。在快速循环型中识别不良病程风险的一个有用特征是消极认知风格（倾向于将消极事件归因于具有不良后果和消极自我暗示的稳定和概括性的原因）。现有的前瞻性研究表明，关于生活事件原因的极端归因（极端消极的认知方式）与更严重的双相障碍病程有关。极端归因的倾向预示着抑郁症发作的持续时间更长，自杀未遂史和自杀意念的可能性更大，以及躁狂、轻躁狂或混合发作的时间更短。具有较多极端认知的患者更有可能经历重度抑郁和轻躁狂的预期发作。

并且，在与生活事件的交互作用中，悲观和乐观归因方式均可预测患者轻度躁狂症状的增加，而只有悲观归因方式可预测抑郁症状的增加，以及抑郁发作持续时间的延长。同时，快速循环型患者也具有较高水平的功能失调态度，或对自我和世界的适应不良信念，这也预示着抑郁症状的增加。

2风险因素之失眠障碍

大量的文献表明睡眠紊乱在双相障碍中的重要影响，失眠障碍在抑郁和情绪高涨中都很常见。在抑郁期间，个体通常会经历过度睡眠或失眠；而在情绪高涨期间，个体通常会经历失眠或睡眠需求减少。此外，失眠障碍在双相障碍的情绪发作之间持续存在，导致残留症状和功能障碍。

失眠障碍是双相障碍的一种常见和预后特征，但很少有纵向研究探讨睡眠时间对康复的双相障碍患者病程的影响。失眠障碍不仅在双相障碍发作期间普遍存在，而且是双相障碍复发的重要预测因素。因此，加强间歇期间睡眠持续时间的监测可能有助于识别抑郁复发风险特别高的患者，从而能够及时干预，治疗睡眠困难。包括正常睡眠时间和改善睡眠质量的方法，并可能延迟或防止复发。

快速循环型双相障碍的治疗策略

快速循环型的难以治疗对临床医生提出了重大挑战。临床发现，抗抑郁药的使用可能会加速快速循环型的发作，并恶化其进程。快速循环型的成功治疗通常需要几种情绪稳定剂的组合以及充足的时间，有时长达好几个月。患有快速循环型的患者具有更严重的疾病，与无快速循环型的双相障碍患者相比，有更多的功能障碍和更高的自杀企图风险。因此，改进快速循环型患者的治疗方案可降低此类患者的发病率和死亡率。

● 急性情绪发作的治疗

有证据支持使用奥氮平、阿立哌唑和双丙戊酸盐（丙戊酸钠、丙戊酸镁）治疗躁狂或混合性发作，使用喹硫平治疗抑郁发作。在一项为期12周的开放试验中，167名患者在接受氟西汀单药治疗后从抑郁发作中恢复。患者对卡马西平和锂盐联合治疗的反应优于单一治疗。在516名急性躁狂或混合性发作患者中研究了阿立哌唑与安慰剂相比的疗效和安全性，结果显示阿立哌唑的治疗反应率和缓解率更高。

尽管证据尚不确定，但人们一致认为不应使用抗抑郁药治疗快速循环型双相 障碍患者的抑郁发作。文拉法辛、安非他酮和舍曲林具有抗抑郁作用。然而，令人担忧的是这些可能导致病程的恶化。即使同时使用情绪稳定剂治疗，文拉法辛导致治疗中出现更多的躁狂症状。使用草酸艾司西酞普兰治疗时易出现情绪不稳定。

研究发现，阿立哌唑和奥氮平对躁狂发作有相应的治疗效果。对于出现急性抑郁发作的患者，建议奥氮平和氟西汀联合使用、拉莫三嗪或喹硫平。其他药物，如氯氮平和利培酮同样发现是有效的，值得进一步研究以探索其在快速循环型治疗中的作用。

此外，根据临床实际情况，亦可考虑非药物治疗选择，如电休克疗法（ECT）、光照疗法、睡眠剥夺、经颅磁刺激（TMS）和迷走神经刺激（VNS）已在临床上使用。一项自然研究报告称，快速循环型患者在维持电休克治疗期间，每年的患病天数降低了13倍，且急性电休克疗法疗程后情绪发作显著减少。

● 快速循环型的复发预防

德尼科夫等人在连续一年的试验中，比较了51名双相障碍患者（其中 31名接受了快速循环型治療疗程）分别接受锂盐、卡马西平以及两者联合治疗的预防效果。结果发现，快速循环型患者对联合治疗的反应明显好于锂盐或卡马西平单药治疗。卡拉布雷斯等人研究了拉莫三嗪对324例双相Ⅰ型、双相Ⅱ型和快速循环型患者的预防作用，在治疗持续6个月时发现，接受拉莫三嗪治疗的患者比接受安慰剂治疗的患者疗效更好。

此外，有研究评估了阿立哌唑对28例快速循环型患者的长期疗效，结果发现，服用阿立哌唑的患者复发间隔时间更长。且有研究显示，拉莫三嗪、阿立哌唑和辅助左旋甲状腺素在快速循环型患者的预防性治疗上起到作用。

由上可知，阿立哌唑、奥氮平和喹硫平以及双丙戊酸盐（丙戊酸钠、丙戊酸镁）有助于治疗急性情绪发作，而拉莫三嗪和阿立哌唑有助于预防复发。有限的数据表明，卡马西平和锂盐联合治疗的预防效果优于这两种药物的单一治疗。