足痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 足痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治足痹的经验，结合临床实践，总结出足痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀

3候7型：邪实候（寒湿痹阻证、湿热痹阻证），正虚候（气血亏虚证、肾阳亏虚证、肾阴亏虚证），痰瘀候（痰浊痹阻证、瘀血痹阻证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 足痹；痛风性关节炎；足骨关节炎；肢体痹；风湿病（痹病）；证治；虚邪瘀；中医药

足痹是以足部疼痛、肿胀、麻木，甚则活动不利、畸形为主要表现的风湿病［1］。足痹为肢体痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。足痹首见于《黄帝内经》，其描述有“脚下痛”“足下痛”“踵下痛”等表现；重者可出现“肌肉痿，足痿不收行”等。《灵枢》最早提出针灸治疗本病。《诸病源侯论》首次提出“脚痹”之名，论述本病“诊其脉，急细如弦者，筋急足挛也”。宋元时期《太平圣惠方》《圣济总录》《丹溪摘玄》等记载有穴位贴敷、外搽、泡洗等外用方法治疗本病。宋·张杲《医说》论有“足痹，痛掣不可忍”。元·朱震亨《丹溪治法心要》辨证治疗本病：阴虚者“宜芎、归、地黄等补药治之；气虚加参、芪，夹风湿加羌、防、白术之类”。明·朱橚《普济方》专门列有“足痹”篇进行论述。清·李用粹《证治汇补》在“脚气附脚心痛”篇中用补益气血法治疗本病，内服大圣散治疗脚心痛；另用川乌、川椒、白芷煎汤洗患处。张璐《张氏医通》卷五设“足跟痛”篇，又曰：“脚痹冷痛，或时哄热，不可屈伸。”治疗肾阴虚者用六味丸加龟板、肉桂，阳虚者用八味丸，湿痰流注者用肾著汤合二妙散。现代路志正等《痹病论治學》将跟骨骨质增生症称作足跟风。娄玉钤《中国风湿病学》最早完善足痹的理法方药。

西医学的痛风性关节炎、足骨关节炎、跖底腱膜炎、跖骨头软骨病、拇外翻、跖管综合征、滑囊炎及足部畸形等可出现足痹表现［4］。

1 病因病机

足痹病因复杂，多由内因和外因共同作用而致。内因为肝肾亏虚，气血不足，痰湿痹阻；外因为感受外邪，劳损外伤等，临床多表现虚实夹杂之证。

1.1 感受外邪 久居寒湿阴冷之地，或骤用冷水洗脚，履冰踏雪，寒湿痹阻，寒从脚起，湿从下受，而致足痹；或湿热痹阻，溽暑熏蒸，湿热侵袭；或素体阴虚，内热偏盛，寒湿之邪郁久化热亦可致足痹。如宋·窦材《扁鹊新书》曰：“久立湿地，致寒湿之气，客于经脉，则双足肿痛。”明·虞抟《医学正传》曰：“湿热下流，两脚麻或如火烙之热。”清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》曰：“湿之伤人也，先从足始。”唐宗海《医学见能》曰：“脚跗肿大，青白如蚕明亮者，寒湿之气注也。”

1.2 正气亏虚 肝主藏血，脾主化生气血。肝主身之筋膜，脾主四肢肌肉。若肝脾气血不足，筋弛肉削而活动功能障碍，发为足痹。肾主骨生髓，髓充养于骨，髓充则骨健。先天素禀不足，或年老体衰，以致肾之精气亏虚，精不生髓，则髓减骨虚，骨失所养而成足痹。如《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少……善痿厥足痹。”《丹溪治法心要》曰：“痢后脚软，骨疼或膝肿痛者，此亡阴也。”明·龚信《古今医鉴》曰：“凡足疼痛，皮不肿赤，筋不拘急，遇夜则痛甚，此是气虚，而血不荣也。”《张氏医通》曰：“肾脏阴虚者，则足胫肘热而足跟痛，……阳虚者，则不能久立而足跟痛。”清·叶天士《临证指南医案》曰：“夫腿足痛，……内伤则不外肝脾肾三者之虚。”《医学见能》曰：“脚痛瘦削，无论干枯发热者，肝肺之痿弱也。”

1.3 饮食不节 嗜酒无度，伤脾生湿蕴热，湿热下注蕴积于足，内舍筋骨，痹阻经脉，或嗜食乳酪肥甘，伤脾生痰；或邪滞经脉，津液停而为痰，痰湿之性重浊，下注于足，痰浊留于筋骨、关节，痹阻经脉，而致足痹。元·朱震亨《丹溪心法》曰：“足跟痛，有痰，有血热。”《张氏医通》曰：“肥人多湿痰流注，足心作痛，但久坐卧，起则痛甚，行动则缓。”

1.4 跌打损伤 遭受跌打、挤压，或强力扭转，或地面不平，跑跳失当；或鞋跟过高，鞋尖过窄，脚被长期挤压磨伤；或久病入络，或邪滞经络等，经脉瘀阻，而成足痹。如《灵枢·五邪》曰：“恶血在内，行善掣，节时脚肿。”明·董宿《奇效良方》曰：“经络凝而不行，变成脚痹，故发疼痛。”《医学见能》曰：“妇人脚心疼痛，如刀锥刺者，少阴经瘀血也。”

综上所述，足痹多为脏腑亏虚，气血不足，足部肌肉、筋骨、关节失养，或邪气内阻，或瘀血内停，或饮食不节，痰浊下注，致足部气血凝滞，经脉痹阻而致。其概括起来不外“虚邪瘀”［5］三个方面。本病病位主要在足部，与肾、肝、脾等脏腑关系密切。基本病机是足部经脉痹阻，筋骨失养。病性有虚有实，虚证为气血亏虚，肾阳亏虚、肾阴亏虚；实证为寒湿痹阻、湿热痹阻、痰浊痹阻、瘀血痹阻。在足痹发展过程中，若风寒湿邪乘虚侵袭，或脾虚生成痰湿下注于足，则成为以虚为主或以实为主的虚实夹杂证。部分寒湿证由于素体阳气较盛，郁久而从热化，转变成湿热证。而外伤所致的瘀血证，其后期因邪伤正气，也可成为虚实夹杂证，但大多仍以实证为主。

2 诊断要点

本病好发于中老年、体胖及长期饮酒或食海鲜者，常因遭受寒凉潮湿、饮酒嗜辛、久立远行、过度劳累及劳损外伤等诱因而反复发作。以足部疼痛、重着、肿胀、麻木，甚者功能障碍为诊断要点。足部可见局部压痛，活动加重；或前足变宽，横弓松弛下塌；或踝关节肿大，或足跟疼痛，或足心疼痛，跖骨头肿大，或足部触觉减退、麻木、肿胀等。

3 辨证论治

本病主要辨虚实和寒热：起病缓慢，足部绵绵作痛，足跟空虚感，喜揉搓或晃动，压痛不明显，不能久行久立，休息后减轻，脉虚，或有久病卧床、月经过多等病史者，多属虚证；起病较急，足部刺痛、抽掣痛、热痛、胀痛、灼痛，痛势较剧，痛处拒按，伴有肿胀，脉实有力，多属实证。寒证者，多表现为足部关节冷痛，受凉加重，得热痛减，舌淡苔白；热证者，多表现为足部灼热疼痛，局部红肿，饮酒嗜辛加重，舌质红苔黄。

足痹治疗首当分清虚实。实证予以温经散寒、清热利湿、燥湿化痰、活血化瘀等法；虚证予以益气养血、滋阴补肾、温补肾阳等法；虚实夹杂者则宜扶正兼祛邪。临证中对于痛势较剧，标实为主者，当先祛邪以治其标；痛势较缓，本虚为主者，当扶正以图其本。活血通络应贯穿本病治疗的始终。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候7型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿痹阻证 足部冷痛、肿胀；遇阴雨天及寒冷痛增，得温痛减，疼痛剧烈时会出现跛行，下肢重着，足心酸胀，肌肤冷而面色苍白；舌质淡，苔薄白，脉沉细或弦紧。以足部冷痛、肿胀为本证辨证要点。

分析：寒湿痹阻经脉，气血运行不畅，不通则痛，故足部疼痛，疼痛剧烈时会出现跛行；阴寒凝滞，故足部冷痛；得热则气血可暂时较为流畅，故得温痛减；遇阴雨天及寒冷则寒湿之邪益甚，内外相引，血易凝涩，故其痛增；湿盛则肿，故痛处肿胀；湿性重浊黏滞，湿留肌肉，故见下肢重着，足心酸胀；寒属阴邪，易伤阳气，肌肤失于温煦，故肌肤冷而面色苍白；舌质淡苔薄白，脉沉细或弦紧皆属寒湿痹阻之象。

治法：温经散寒，除湿通络。

方药：乌头汤（《普济本事方》）加减。方中乌头温经散寒，祛风除湿；细辛、川椒、制附子温阳散寒止痛；独活、秦艽、防风、茯苓祛风除湿；当归、白芍活血养血通络。诸药合用，共奏温经散寒、祛湿通络之效。若疼痛剧者，加制乳香、制没药；湿邪盛者，加苍术、薏苡仁；脚转筋者，加木瓜、伸筋草；麻木者，加黄芪、丹参。

治风虚气满，脚疼痹挛，若不能行，方用石斛酒。（《备急千金要方》）

3.1.2 湿热痹阻证 足部红肿热痛；痛势较劇，痛不可触，着地即痛，甚至不能行走，或两足麻木灼热，得凉则舒；舌质红苔黄腻，脉滑数或濡数。以足部红肿热痛为本证辨证要点。

分析：热为阳邪，阳盛则热，湿性重浊黏滞，湿盛则肿，湿热蕴积于足部肌肉、关节，气血壅滞不通，故足部红肿热痛；用手触按，或足部踏地，气血壅滞更甚，故痛不可触，着地即痛，甚至不能行走；湿热壅滞经脉，筋肉经脉失养，故两足麻木灼热；得凉则热势稍缓，故得凉则舒；舌质红苔黄腻，脉滑数或濡数皆为湿热痹阻之象。

治法：清热除湿，通络止痛。

方药：四妙丸（《成方便读》）加味。方中苍术、薏苡仁健脾除湿；黄柏、栀子清热；防己、萆薢、木通清热利湿；木瓜、海桐皮化湿通络；川牛膝、赤芍活血化瘀，通络止痛。诸药合用，共奏清热除湿、通络止痛之功。若局部红肿较甚者，加肿节风、忍冬藤；湿热伤阴而见舌红少苔者，加生地黄。

治久患脚膝湿痹，行履不得，方用海桐煎。（《鸡峰普济方》）

3.2 正虚候

3.2.1 气血亏虚证 足部酸痛，面色无华，神疲乏力；足底皮肤松弛，弹力减弱，足跟踏地似无足垫，犹如跟骨直接踏于地面，站立时痛剧，坐卧则痛减或消失，其痛常随体质强弱而增减；舌质淡苔薄白，脉细弱。以足部酸痛，面色无华，神疲乏力为本证辨证要点。

分析：气血亏虚，筋骨失养，故足部酸痛；气血不足，筋肉失养，则筋膜缓弱，瘦削薄弱，故足底皮肤松弛，弹力减弱，足跟踏地似无足垫，犹如跟骨直接踏于地面；站立时足部承受身体重压，坐卧则其重压消失，故站立时疼痛增剧，坐卧时疼痛消失；体质好转，肝脾健旺，则筋膜坚韧，肌肉坚满，足能任身，而体质转弱，肝脾亏虚，筋弛肉削则病情加重，故其痛常随体质强弱而增减；气虚则神倦乏力；血虚故面色无华；舌质淡苔薄白，脉细弱均为气血亏虚之象。

治法：益气养血，通络止痛。

方药：八珍汤（《正体类要》）加味。方中当归、熟地黄、白芍、川芎即四物汤，滋养肝血，荣筋活络；党参、白术、茯苓、甘草即四君子汤，补脾益气，实四肢、养肌肉；加黄芪以增益气之力，加鸡血藤以增通络止痛之功。诸药合用，共奏益气养血、通络止痛之功。若食少便溏者，加山药；兼寒湿者，加制附片、苍术。

3.2.2 肾阳亏虚证 足部凉痛，畏寒喜暖，腰膝酸软；足跟隐痛有空虚感，局部发凉，不能久蹲久立，面色?白；舌质淡苔薄白，脉沉细无力。以足部凉痛，畏寒喜暖，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：肾阳虚衰，机体失于温养，故足部凉痛，畏寒喜暖，面色?白，足部凉痛；阴阳互根，无阳则阴无以生，肾阳虚则肾阴不足，致髓减骨虚跟空，故足跟隐痛，足跟有空虚感，不能久蹲久立；腰为肾之府，肾阳亏虚，故腰膝酸软；舌质淡苔薄白，脉沉细无力均为肾阳亏虚之象。

治法：温补肾阳，生髓健骨。

方药：肾气丸（《金匮要略》）加减。方中熟地黄、山茱萸、山药、牛膝补肾滋阴填精，以获补肾生阳之功；肉桂、制附子、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、鹿角胶温补肾阳；当归补血生精，通经活络止痛；茯苓健脾除湿以为反佐。诸药合用，共奏温补肾阳、生髓健骨之功。若畏寒较甚者，加干姜；神倦乏力气虚者，加黄芪、党参；足部沉重肿痛者，加独活。

3.2.3 肾阴亏虚证 足部酸痛，潮热盗汗；或痛引足心，痛处不红不肿，腰膝酸软，不耐久立，头晕耳鸣，口燥咽干；舌质红苔少，脉细数。以足部酸痛，潮热盗汗为本证辨证要点。

分析：足少阴肾经斜走足心，别入跟中，肾之阴精亏虚，髓不生则骨不得充养而骨虚，跟骨虚故足部酸痛，痛引足心；腰为肾之府，肝肾亏虚，筋骨不健，故腰酸膝软，不耐久立；脑为髓之海，肾开窍于耳，肾精亏虚，髓海不足，故头晕耳鸣；肾阴不足，阴虚生内热，故潮热盗汗；足少阴之脉循喉咙挟舌本，虚火循经上炎，故口燥咽干；舌质红苔少，脉细数均为肾阴亏虚之象。

治法：滋肾养阴，通络止痛。

方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。方中熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、制首乌滋肾填精壮骨；当归、鸡血藤活血通络止痛；茯苓、泽泻健脾渗湿，以防滋腻碍脾；牡丹皮养阴清热。诸药合用，共奏滋肾养阴、通络止痛之功。若耳鸣甚者，加磁石；咽干者，加生地黄；足胫时热，足心潮热者，加知母、黄柏。

3.3 痰瘀候

3.3.1 痰浊痹阻证 足部肿胀、酸痛、麻木；久坐卧起则痛甚，行动则痛缓，形体丰盛；舌淡胖，苔白腻，脉沉弦。以足部肿胀、酸痛、麻木为本证辨证要点。

分析：痰浊痹阻，气血凝滞，肌肤失养，故足部肿胀、酸痛、麻木；动则生阳而血畅，静则生阴而血涩，故久坐卧起则痛甚，行动则痛缓；痰湿壅盛，故形体肥胖；舌淡胖，苔白腻，脉沉弦均为痰浊痹阻之象。

治法：燥湿化痰，健脾通络。

方药：导痰汤（《校注妇人良方》）加味。方中茯苓、陈皮、法半夏、枳实健脾燥湿，理气化痰；胆南星、白芥子祛痰通络；木瓜、防己、萆薢利湿消痰，兼以活络。诸药合用，共奏燥湿化痰、健脾通络之功。若关节畸形者，加乌梢蛇、全蝎。

3.3.2 瘀血痹阻证 足部刺痛，痛有定处；多有跌打损伤史，局部皮肤可见青紫，有时不能用脚踏地，稍一用劲，如踩刀锥，疼痛难忍而拒按，扪之可有灼热感，昼轻夜重，肌肤麻木；舌质紫黯有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦涩。

分析：瘀血痹阻，气血运行不畅，故足部刺痛，痛有定处，局部皮肤青紫；手按患处，或以足踏地，则局部气血更窒，血运更为不畅，故痛处拒按，不能用脚踏地，稍一用劲，如踩刀锥，疼痛难忍；瘀久化热，故用手扪之可有灼热感；夜间阴气盛，阴血凝滞更甚，故疼痛昼轻夜重；瘀血阻络，气血不行，肌肤失养，则足部肌肤麻木；舌质紫黯有瘀斑，苔薄，脉弦涩等均为瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎、川牛膝活血化瘀；地龙、制没药、五灵脂通络止痛；秦艽祛风湿；醋延胡索、广木香行气止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之效。若扪之痛处热甚者，加赤芍、黄柏；兼寒湿者，加桂枝、制附片、独活；局部肿胀者，加泽兰、泽泻。

4 病案举例

患者，女，39岁，1992年4月18日初诊。以右足肿痛时作2年为主诉。患者1990年8月无明显原因突然左足背肿痛，经用药酒外搽数日症消。此后时有发作，近1周又见左足背肿痛，局部欠温，皮色淡暗。全身恶寒发热，体温37.5 ℃。局部肿胀明显、跛行。舌质淡红，苔薄白，脉滑稍数。实验室检查：血红蛋白110 g·L-1，白细胞计数5.8×109·L-1，中性粒细胞百分比66%，淋巴细胞百分比34%，红细胞沉降率25 mm·h-1，抗链球菌溶血素“O”（-），类风湿因子（-）。X线片示左足跖趾关节骨纹理尚清晰，局部软组织重度肿胀。诊断：足痹（跖趾关节炎），证属寒湿痹阻。治宜温经散寒，通络止痛。处方：独活20 g、千年健30 g、地风20 g、制川乌（先煎）9 g、制草乌（先煎）9 g、五加皮15 g、茯苓30 g、淫羊藿30 g、木瓜20 g、川牛膝15 g、香附20 g、甘草6 g。3剂，水煎分服。配合局部外洗：伸筋草、透骨草、海桐皮、五加皮各60 g，防己、艾叶各30 g。3剂，水煎分早、晚2次局部外洗，每次30 min。1992年4月23日二诊，患者左足背肿痛消失，局部有温热感。上方加石斛20 g，继服6剂巩固。1993年4月10日来述，1年来病未再作［6］。

按语：本案中医诊断为足痹，为邪实候寒湿痹阻证。本病寒湿邪气实盛，故用辛散温通之品内服，方中制川乌、制草乌、独活、千年健散寒祛湿；茯苓、五加皮、地风、木瓜健脾祛湿通络；淫羊藿温阳散寒；川牛膝、香附理气活血通络；甘草调和诸药。配合局部外洗散寒除湿通络，使肿痛迅速得除。二诊加石斛，以防诸药辛燥伤阴。综上所述，内服方以散寒除湿（邪）为主，兼以理气化瘀通络（瘀），并温补肾阳（虚）。即虚、邪、瘀三者兼顾，但散寒除湿祛邪为主，配合外用药加大祛寒温通之力，故获良效。

5 预防与护理

避免风寒湿等邪侵，避免外伤。加强身体锻炼，增强机体抗病能力。病情活动期，减少站立和行走；症状好转后亦要避免久行、劳累，以免复发。肥胖者应减轻体重，减少负重。鞋子应宽松，垫以厚软的鞋垫，鞋底以富有弹性的橡胶底为佳［7］。树立战胜疾病的信心，保持心情愉快，坚持治疗，定期复查。配合足部肌力锻炼，长期坚持，提高疗效。生活规律，起居有常。饮食有节，宜食清淡，禁烟酒及海鲜之品、动物内脏。

6 结 语

足部筋细骨小，位于身体最下部，承受全身重量，既是足三阳、足三阴经脉的交接处，又是阴跷脉、阳跷脉、足三阳、足三阴经筋的起点，故足部极易罹病。足痹指发生在踝关节以下的痹病，最常见的有足跟痛、足趾痛等。足痹病位在足部，与肝脾腎等脏腑关系密切。肾肝脾亏虚，气血不足，足部肌肉、筋骨、关节失养；或邪气侵袭，瘀血内停，痰浊下注，致足部气血凝滞，经脉痹阻，遂成足痹。但其病因病机总不外“虚邪瘀”三个方面。病类分虚实，病性有虚有实，或虚实夹杂，虚证则为气血亏虚、肾阳亏虚、肾阴亏虚；实证多为寒湿痹阻、湿热痹阻、痰浊痹阻、血瘀痹阻。病程较长，易反复发作。病机关键为经脉痹阻，筋骨失养。足痹治疗，当分清虚实，辨证论治。实证以温经散寒、清热除湿、活血化瘀、化痰通络为主；虚证以滋肾养阴、温补肾阳、益气养血为主；对于虚实夹杂之证，扶正兼祛邪辨证论治，临证时当急则治标，缓则治本。若治疗得当，预后较好；若病情迁延，足部畸形和严重骨质破坏者，预后较差。因此，本病当尽早积极正规治疗，控制病情进展，以尽快恢复健康。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.足痹的源流及相关历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2016，5（12）：49-56.

［2］ 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：232-240.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：256-258.

［7］ 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2009：474-482.

收稿日期：2022-06-10；修回日期：2022-07-15

基金项目：国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）；河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）

作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.郑州市中医院，河南 郑州 450000；4.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

通信作者：李满意 河南省郑州市惠济区花园口18号，limanyi.2006@163.com