我国医联体运行模式及发展路径

蒋无有

我国医联体运行模式及发展路径

蒋 无 有

（上海工程技术大学  管理学院，上海  201620）

摘 要：介绍深圳罗湖医疗集团、福建省尤溪县域医疗共同体、北京儿童医院跨区域专科联盟、中日友好医院远程医疗协作网络、江苏省人民医院与南京栖霞区人民政府“院府合作”五种较为成熟的医联体模式及其特点，分析医联体存在的患者就医理念较传统引起低认同感、现有的激励机制成效不足、缺乏协调机制等问题。在此基础上，对医联体的完善提出具体的发展路径，即充分发挥政府的主导作用，增强基层医疗机构的实力，推进更深层的医保支付改革，并加快医联体内信息化建设，以破解医院间的信息孤岛状态。

关键词：医联体；运行模式；发展路径

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）33-0066-03

引言

21世纪以来，随着全球人口老龄化程度日益加剧、慢性疾病发病率逐渐升高、家族经济负担逐渐加重以及国民健康意识逐渐觉醒，医疗卫生费用增长迅速，各国医疗卫生资源的配置都面临着严重的挑战。2009年我国印发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，健全基层医疗卫生服务体系，降低群众医疗支出，提高医疗服务的便捷性；2016年出台的《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》，标志着我国医联体建设正式拉开序幕；2020年，党的十九届五中全会要求全面推进健康中国，落实“三医”联动机制，扎实完善医联体建设，实现医疗资源的下沉。新冠肺炎疫情后我国医药卫生体制的改革进入重要节点和关键时刻，医联体是公共卫生服务与医疗服务高效协同的重要实现形式，也是现阶段构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的科学合理就医新格局重要方式，对解决医疗卫生服务供给之间的矛盾与“看病难，看病贵”的社会问题具有积极意义。本文将对现有医联体建设模式进行分析，并提出相关建议。

一、医联体的运行模式

医疗联合体（以下简称“医联体”）是我国医疗资源整合的一种方式，一般由区域内三级医院或二级医院牵头，联合专科医院或基层医疗机构组成的服务、责任、利益、管理的共同体。新医改后，全国根据各地分级诊疗的实施情况，充分考虑地域差异、功能定位、服务能力等不同构建医联体。

（一）深圳罗湖医疗集团

深圳罗湖医疗集团由深圳罗湖区内5家区属级别的医院和35家社康中心组成，于2015年成立，医院集团院长为医院唯一法定代表，由理事会直接对集团院长进行考核。其主要特点有：一是转变办医方向。明确社区健康中心以医治多发病、预防保健和公共卫生服务功能定位，培养以健康为导向的全科医师，建立“医卫融合，医教联动”的联防联控机制，使医院从“重医疗”转向“重健康”。二是转变医保支付机制。推行医保费用“总额管理、结余奖励”制度改革，降低医保基金的支付，调动医务人员关注居民健康的积极性，探索“医疗保险”向“健康保险”转变的路径。三是转变就医模式。建立医学检验、医学影像、药事服务等医疗资源共享中心，以社区健康中心为主体，配套集团医生与远程医学诊疗平台，上下联动，提供诊疗方案、用药目录、服务质量等方面的协同服务，打造居民15分钟内获得优良、有效健康服务的生活圈，提高居民在社区首诊的意愿。四是构建全生命周期的医疗服务体系。针对从孕优階段、青少年儿童阶段、中壮年阶段到老年阶段各阶段易出现的健康问题进行总结，提供针对性培训，提高预防、诊疗的技术水平，促进医疗服务的连续性[1～2]。

（二）福建省尤溪县域医疗共同体

福建省尤溪县医联体建设经历了“两院分管”的松散型医联体与尤溪县半紧密型医联体探索后，于2017年联合15个乡镇卫生院、城东社区卫生服务中心和212个村卫生所，组成紧密型医共体——尤溪县总医院。其主要特点有：一是推行“一组团、一包干、两确定”的医保支付方式。通过组建紧密型医共体，市医保基金管理局扣除医保基金中预留的部分（城乡居民预留35元/人、城镇职工预留100元/人），将预留后的医保基金总额包干给尤溪县总医院使用，控制患者的自负费用在30%内，结余的医保基金可直接纳入医院医务性收入，计算工资总额。此外，健康促进经费从医疗机构成本中列支。二是建立市县医疗协作机制。与市属医院建立支援帮扶机制，定期邀请高年资主治医师到县级医院坐诊、指导，派遣人员进修；共建信息化平台，开展远程会诊技术，通畅上下转诊路径。三是树立“大健康”理念。县总医院成立全民健康管理部，实施家庭医生签约服务，建立县级四大慢性病管理中心，对慢性并发症患者重点跟踪指导，由“治已病”转向“治未病”[3～4]。

（三）北京儿童医院跨区域专科联盟

北京儿童医院集团是国内首家跨区域组建协作关系的专科医疗集团，集团以北京儿童医院为核心构建三级医疗服务网络，发挥内部专科人才的优势资源提升集团儿童医疗机构服务品质，促进分级诊疗的实现，缓解儿童“看病难，看病远”难题。其特点有：一是集团横向联合17家省级儿童医院，纵向辐射区县级儿童医院，实则为松散型的行业联盟，各医院的行政隶属、经费拨款、单位体制、工作任务、医院人员身份保持不变，但坚持“专家、临床、科研、管理、教学、预防”六大共享理念，并采取“患者不动，医生移动”的就诊模式。二是该集团成立理事会、秘书会、学术委员会三大管理机构，分别负责公司顶层制度设计、集团日常运营及学术交流工作。三是集团旨在通过资源优势互补提升基层医疗机构儿科的建设，将区域影响力及分流患者数量纳入集团医院的考核，对考核不合格成员进行淘汰[5～6]。

（四）中日友好医院远程医疗协作网络

远程医疗协作网络是指由拥有优质医疗资源的牵头单位联合基层，偏远地区，贫困地区的医疗服务机构，组建区域医联体与专科医联体，利用远程教学、培训、会诊等网络通讯技术，促进医疗资源的纵向流动与下沉，从而提升整体医疗服务的效率和医疗资源的可及性。2012年，中日友好医院在卫生部的批准下设立“卫生部远程医疗管理培训中心”，目前已于5 400多家省、市、县级医院建立了远程医疗的合作关系，拥有2 600余家专科医联体成员单位[7～8]。

近年来，中日友好医院积极探索互联网诊疗和远程医疗相融合的新型就医模式，于2021年成立“中日互联网医院”，借助已搭建远程医疗协作网络，开展“医、教、研、防”的四维学科协同建设。其特点有：一是视患病情况，灵活使用在线复诊与远程医疗，构建向上转诊平台，集中学科专家应对疑难杂症，实现分级诊疗。二是启动慢性病预防和复诊中心，构建个人化的慢性病药物的治疗方案，通过互联网复诊和送药到家服务，减少门诊人数，增加患者就医的便利性。三是通过远程诊疗将医疗协作与基层医师业务能力指导相结合，提升医师诊疗能力与临床思维。四是开设联合门诊服务，专家与当地医生共同首诊，减少误诊率。

（五）江苏省人民医院与南京栖霞区人民政府“院府合作”医联体模式

南京市栖霞区人民政府打破惯用的“院院联合”区域医联体组建模式，创新采用“院府合作”的模式，由政府出资，以购买服务的方式将辖区内全部医疗机构打包给江苏省人民医院，以破除医联体建设中缺乏协调机制而造成的发展困局。其特点有：一是政府牵头，突出主体责任。政府通过强化“府院合作”制度安排、畅通审批通道打破医师多点执业壁垒、对坐诊基层的专家实行差额补贴、增加医疗卫生事业财政投入等措施，为提高基层医疗机构的服务能力做好后勤保障。二是医院为载体，配合、落实工作。基于完善分级诊疗体系、建立三期四级康复医疗服务体系的宗旨，从机构建设、服务建设、学科建设、人才培养四方面入手，提升二级医疗机构和社区医院的服务能力[9]。

二、存在的问题

（一）医联体内患者就医理念较传统，对医联体的认同不足

目前我国社会医疗资源分布呈倒三角形状，城市中绝大部分的医疗资源集中在二甲、三甲医院，基层社区医疗机构缺乏医疗设备、优质的医疗人才、充足的药品储备，这种资源配置的方式降低了基层医疗机构的社会认知，导致患者对基层医疗服务开始不信任；另一方面，患者就医理念陈旧，对于慢性病、多发病诊疗更倾向于在大医院就诊，而按照医联体“金字塔型”制度设计，此类疾病诊疗首诊应该由基层承担，基层无法解决的疑难杂症经由向上转诊平台由大医院专科门诊进行收治，但现阶段制度执行情况却截然相反，公众对医联体分级诊疗知晓率极低，且大部分不愿意前往基层就医。在当前制度下，门诊是医院主要的收入来源，患者错误就医理念进一步加剧了医疗资源分布的两极分化，这种恶性循环导致患者担忧医联体制度的推行会限制其就医选择，强制在基层社区卫生中心就医，从而产生抵触情绪，阻碍了“基层首诊、双向转诊”的分级診疗模式推行。

（二）医联体内缺乏有效的协调机制

医联体外部按照合作模式，可划分为紧密型、半紧密型及松散型，但在我国的实践中紧密型医联体数量稀少，往往将只实现了部分资源、利益统一的半紧密型医联体称为紧密型医联体，而因为触及人、财、物等医院核心利益，半紧密医联体内各医院在进行医疗协作时势必对医疗资源、技术有所保留，无法从根本上提高基层医疗服务水平[10]。

医联体内各成员的协作包括双向转诊、专家坐诊基层、联合培训基层医务人员、远程医疗等，而医联体外部较为松散的合作形式直接导致其内部协作存在局限性。首先，双向转诊在实施时存在明显的信息不对称，基层医疗机构无法知晓上级医院空余床位储备的情况，而上级医院对基层的医疗实力缺乏充分了解，且双向转诊的手续较烦琐，患者反而会因为转诊错过了最佳就诊时间。其次，下派坐诊基层和培训的一般都是专科医生，基层更需要全科医生，在缺乏专业医疗设备的情况下，其对提升基层医疗实力作用有限。最后，远程医疗虽能将医疗协作与基层医师业务能力培训相结合，但其费用较高，服务态度、咨询时间、等待时间相较于线下就诊的优势不明显，且医联体内仍有部分医院未引进远程医疗技术[11]。

（三）医联体内缺乏激励机制

医联体建设的目的是促进优质医疗资源的下沉，提高基层医疗机构服务水平，促进分级诊疗、双向转诊的实现，而对于牵头医院来说，在派遣专家坐诊基层、开展联合培训中往往需要花费大量的时间和成本，因此相较于基层医院来说，牵头医院组建医联体的积极性明显较低。在缺乏适当的政府激励补偿机制的情况下，强制大型医院开展对基层的帮扶工作，会导致医院选择对其利益最大化的基层医疗机构，出现强强联合的情况，违背了医联体组建的初衷；对患者来说，医保优惠政策是其前往基层首诊的动力之一，但目前医保支付的差异化不明显，部分地区在给予基层门诊起付标准降低和提高报销比例的同时取消了向上级医院转诊的优惠，而基层医院因医疗实力薄弱往往倾向于将病人向上转诊，进一步削弱了医联体对患者就医导向的引导作用；对医生来说，基层的岗位缺乏吸引力、工作待遇低、职称晋升难、职业发展路径不清晰、相关配套政策不完善等诸多问题迫使优质医疗人才放弃在基层担任全科医生的机会。

三、发展路径

（一）充分发挥政府的角色作用

政府应把在组建和发展医联体工作中的主导作用落到实处，不缺位，也不越位。首先，应协同好政府与市场的角色，明确政府主导市场补充的原则，因地制宜选择合适的医联体模式，提倡自愿性，杜绝通过政治权利拖拉拽强制联合，避免“联而不合”情况发生。其次，在坚持政府主导的原则下简政放权，让度医联体运营、管理权给医院，以资源整合、配套政策设计为职责，做好医联体发展与建设的保障工作，促进医联体持续健康发展。最后，积极探索医疗联合体的建设，尝试政府出资、政府兜底、医院配合的新型模式，丰富医联体实践的内涵。

（二）增强基层医疗服务机构的实力

基层医院的医疗服务水平较低是医联体内“基层首诊，双向转诊”实施较为困难的主要原因，应加大各地对基层医疗机构投入力度，提升患者对社区卫生服务中心的信心，促进就医理念的转变。首先，增加各地对基层医疗机构的财政拨款，加强基层检查、治疗及康复设备的投入，提升基层医院的硬件设置水平。其次，与各地卫生院校合作开展人才培养计划，通过特设岗位、特招毕业生、特殊补贴、临床实习等方式，为社区卫生服务中心等基层医疗机构输送优质医疗人才。实施对全科医生的激励制度，通过适当放宽基层全科医生职称评定标准、岗位补贴等方式，吸引全科医生留在基层。最后，在医联体内部不同医疗机构设置统一人事考核激励制度，将上级医院医生坐诊基层医疗服务机构时长纳入中、高级职称晋升条件、给予对口支援乡镇卫生院医生岗位补贴，鼓励医疗人才的下沉基层，实现医联体内部人才流动。

（三）进一步推进医保支付改革

医疗保险具有经济杠杆的作用，其支付方式能够有效地引导医联体内各利益主体的行为，是医联体内重要的激励约束手段。一是完善差异化的医保支付政策，应基于政府的财政能力，考虑当地经济发展水平、医疗卫生资源布局，调整不同级别医疗机构的报销比例，因地制宜，确定不同的起付线、封顶线，引导就医流向，促进基层首诊；二是纳入宏观因素与微观因素，改变医保预付总额测算方式，降低医保预算总额；三是改革对全科医生薪酬支付方式，以绩效评价制度为依据，采取与医保相挂钩的混合支付模式，提高全科医待遇水平，鼓励其留在基层。

（四）加快医疗机构的信息化建设

目前，我国医联体建设因合作方式、医疗资源、所处地区的差异，医院间处于信息孤岛状态，存在着严重的信息不对称问题，而互联网与信息化的发展为医疗资源的共享提供了平台，提升了基层医疗服务能力，增强了基层医疗资源的可及性。因此应加快信息化建设，尽快实现医疗机构间的互联互通。一是搭建信息化档案共享平台，将患者病案、检查报告、居民健康档案等医疗卫生信息的数字化，进行医联体间平台对接，做到资源共享、无缝对接，避免重复检查而产生的医疗资源的浪费。二是完善远程医疗服务配套制度，保持财政对远程医疗长期支持，将远程医疗纳入医保的报销范围，规范远程医疗服务的价格及报销比例，同时将远程医疗纳入医生的績效考核指标，激发医务人员的积极性。

参考文献：

[1]  孙喜琢.打造罗湖医院集团模式[J].中国卫生，2017，（1）：52-53.

[2]  宫芳芳，孙喜琢，李亚男.建设中国特色国际一流整合型优质医疗服务体系：以深圳市罗湖医院集团为例[J].中国全科医学，2021，（19）.

[3]  郑英，胡佳，代涛，等.安徽省天长市和福建省尤溪县县域医联体建设研究[J].中国卫生政策研究，2019，（5）：11-17.

[4]  三明市深化医药卫生体制改革领导小组.关于印发三明市开展全民健康四级共保工程试点工作意见的通知[EB/OL].三明市政府网站，2017-01-09.

[5]  潘锋.医联体建设是实现分级诊疗的有效途径——访首都医科大学附属北京儿童医院院长倪鑫教授[J].中国当代医药，2019，（26）：1-6.

[6]  代芳，聂小莺.跨区域儿童专科医联体探索与实践——以北京儿童医院集团为例[J].世界最新医学信息文摘，2017，（66）：152-153.

[7]  赵杰，蔡艳岭，孙东旭，等.远程医疗的发展现状与未来趋势[J].中国卫生事业管理，2014，（10）：739-740.

[8]  叶江峰，姜雪，井淇，等.整合型医疗服务模式的国际比较及其启示[J].管理评论，2019，31（6）：199-212.

[9]  陈舒盈，黄晓光，朱珊珊，等.江苏省人民医院与南京栖霞区人民政府开展“院府合作”现状研究[J].江苏卫生事业管理，2017，（5）：6-8.

[10]  张瑞华，赵大仁，何思长，等.我国医联体实践的问题探析与思考[J].卫生经济研究，2016，（6）：12-15.

[11]  宁静，刘元杰，江恬雨，等.医联体远程医疗服务问卷调查分析[J].中国医院，2021，（4）：15-18.