从六经辨证之少阳经论治不寐

朱宇琴 汪瀚

【摘要】不寐是现代社会常见的一种疾病，其表现或难以入睡，或寐而不酣，恶梦多，时醒时寐，或醒后不易再寐，或彻夜不能入寐。汪瀚主任认为从少阳经论治不寐是治疗不寐的其中一种思路，临床上常从气郁少阳、痰郁少阳、心胆气虚三个方面来辨证论治，获效颇多。

【关键词】不寐;少阳经;伤寒论;辨证论治

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）04-0082-03

Treatment of Insomnia From Shaoyang Meridian of Six Meridians

ZHU Yuqin1WANG Han2

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230000，China;

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230000，China

Abstract：Insomnia is a common disease in modern society， its performance or difficult to sleep， or sleep but not drunk， nightmares， wake up when sleep， or wake up is not easy to sleep， or can not sleep all night. Director Wang Han thinks that treating insomnia from the Shaoyang classic is one of the ways to treat insomnia. Clinically， it is often treated by syndrome differentiation from three aspects： Qi stagnation Shaoyang， phlegm stagnation Shaoyang and deficiency of heart and gallbladder Qi， and has achieved a lot of results.

Keywords：Insomnia;Shaoyang Classic;Treatise on Febrile Diseases;Dialectical Treatment

不寐，為中医病名，始见于《难经》《内经》称为“目不暝”等，现代社会的失眠症归于中医“不寐”范畴，其临床表现多样，或难以入睡，或寐而不酣，恶梦多，时醒时寐，或醒后不易再寐，或彻夜不能入寐[1]。流行病学研究显示，中国失眠人口约43.5%[2]。此外，年轻患者的发病率仍在上升[3]，长期慢性失眠可能导致一系列内科疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等[4-5]。导致不寐的病因有很多，例如情志不畅、五脏不和、环境影响等，但总属于阳不入阴，阴阳失调所致[6]。西医治疗失眠主要是以镇静安眠类药物为主，其有依赖性及成瘾性等副作用，从而导致患者依从性差，疾病不能彻底被治愈[7]。中医治疗失眠有其独特之处，其注重整体观念、阴阳调和、辨证论治。六经辨证始见于张仲景《伤寒论》，其辨“阴阳”为总纲，将各种疾病归于六经之中。各大医家治疗不寐时，亦是根据六经理论遣方用药，如少阳经导致不寐，多用柴胡剂，厥阴经导致不寐，多采用乌梅丸等。笔者跟师门诊，发现六经所致的不寐中，当属少阳经所占比例最高，现将汪瀚主任从少阳经论治不寐的经验总结如下，以期给临床提供一定的参考。

汪瀚，安徽省中医院副教授、主任医师、硕士生导师，国家中医药管理局中医药重点专科（脑病科）中医药专家学术经验继承人。汪瀚主任从事临床20余年，医术精湛，经验丰富，擅长治疗失眠、头晕、头痛、脑血管疾病、肝豆状核变性及帕金森病等。笔者有幸随诊，获益颇多，现将汪瀚主任从六经辨证之少阳经论治不寐的经验总结如下，以飨同道。

1从少阳论治不寐的理论基础

1.1从病位少阳经处半表半里间;其火旺，致阳不入阴是不寐的重要病机。张仲景在《伤寒论》中首创了六经辨证，六经即三阳经、三阴经。六经起源于八纲，即寒热、表里、虚实、阴阳。六经即是根据表里来分类，分成表、里、半表半里三类。表里又分阴阳，故表阴即少阴、表阳即太阳;半表半里之阴即是厥阴、半表半里之阳即是少阳;里阴即是太阴、里阳即是阳明，共同组成三阴三阳病，即六经病。六经病的传变有其一定的规律，如太阳经病未解，由表入里，传入半表半里，故少阳经病或厥阴经病，此为一般传变;也有直接由表传入里，或一经病未愈而出现另一经病，而形成并病或合病等。汪瀚主任认为，少阳病病位既不病在阳明之里，又不处于太阳之表，而是居半表半里之位，此为三焦相火通行之处，三焦火旺，上扰心神，致阴阳不交，而出现不寐。

1.2从功能少阳为枢，主开合;枢机不利是不寐的关键。汪瀚主任认为，不寐的总病机是阴阳失调，阳不能入阴。少阳主枢，为表里、阴阳、气机升降之枢[8]。《素问·阴阳离合论》言：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”《灵枢·邪客》云：“卫气不得入阴，常留于阳。不得入于阴，故目不瞑。”表明少阳为枢，是沟通表里经及其所属脏腑的重要通路，卫气白天走于体外保护人体免受邪气侵入，夜内藏于脏，所以破坏营卫循行的因素都是导致不寐的原因。汪瀚主任认为，少阳为枢，主开合，既是疾病出入的场所，亦为病情转归的关键，还是卫气从阴出阳、从阳入阴的枢纽。故少阳枢机不利是卫阳不入营阴的关键所在，少阳枢机不利，即为少阳病不寐的病机所在。

1.3从临床表现少阳病与不寐临床表现接近。刘建和等[9]和胡玮等[10]辨证不寐时总结少阳病主症为胸胁苦满、心烦喜呕、往来寒热、默默不欲饮食、目眩、咽干、口苦。《伤寒论》中101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之……却复发热汗出而解。”综上，可见只要满足以上七大主症之一并能诊断为少阳病。汪瀚主任认为临床上不寐可伴见心烦易怒、恶心纳差、口干口苦、胸协胀满、心悸烦热、头昏沉、身体乏力等精神、胃肠及神经系统症状，两者在症状上的高度相似，进一步证实不寐可从少阳经诊治。

2辨证分型

2.1气郁少阳汪瀚主任认为少阳为卫、气、营、血、阴、阳运转之枢纽，不寐是因少阳气机不利，阳不交于阴引起。肝为“刚臟”，其藏血，主疏泄，“体阴而用阳”，肝合于胆，胆喜舒畅、恶烦郁;胆是洁净之腑，主生发，郁则不达。外邪侵袭或情志失调，导致少阳受邪，肝胆气机失调失于疏泄，少阳鼓动乏力，导致气机壅滞，郁久则化火，火热灼伤肝、胆阴血，使其不能养心，故而导致不寐;且胆寄相火，少阳郁久化火后，相火循经上行扰心，致阴阳不交而发不寐;临床可见不寐，睡浅多梦易醒，情绪急躁，纳差，口苦，大便干，小便黄等症状。

2.2痰阻少阳汪瀚主任指出少阳三焦为气、水等转枢的通道，其受邪，致气机不利，气、水运转失常，气津不布，聚而成痰;气机失调，胃气因而受扰，脾胃升降失利，土壅而痰生，痰蒙心窍致不寐;又因胆寄相火，痰与火互结，扰动心神则发不寐;故临床可见失眠多梦，胸协胀闷，心悸头晕，口吐痰涎，烦躁易怒等症状。

2.3心胆气虚《圣济总录》曰：“论曰：胆虚不得眠者……若其经不足，故虚烦而卧不安也。”[11]胆为中正之官，主决断，决断无权，心神不安，情绪易紧张，终日神无所归，虑无所定。心胆气虚，无力鼓动肝血，致血不荣心，血虚阴亏，内热始生，虚热内扰，引起不寐;临床可见不寐，易惊醒，多梦，遇事恐惧、胆怯，气短，心悸，乏力，倦怠等症状。

3治法遣方

3.1达邪透郁，开宣枢机，清泄少阳少阳之为病，当属阳病;少阳处半表半里，正气尚存，邪气未衰，疾病属实证;相火内寄于少阳，郁久而化热，故当属热病;病性确是热、实、阳证，法当清之无疑[12]。汪瀚主任指出不寐见气郁少阳者，因少阳寄相火，相火内郁，致肝胆疏泄失常，胆胃失和，治当清泄少阳之火，开宣枢纽，达邪透郁。方取和解少阳之小柴胡汤加减，既能清半里之热，又能解半表之邪;《本草纲目》记载“柴胡善平肝、胆、三焦、包络相火”，《神农本草经》记载“黄芩主诸热”，故柴胡、黄芩合用，为清泄少阳郁火的经典配伍，临床上对于少阳内郁而不宣者，常选柴胡、黄芩搭配，共奏清泄少阳郁火之功效[13]。如若兼有营卫不和者以柴胡桂枝汤来调和营卫，和解少阳[14]。

3.2燥化痰湿胆居少阳之枢，其喜通达、恶抑郁，胆失疏泄，致少阳气机不利，胃气受扰，脾胃升降不利，气滞则水留，水聚成痰，痰浊内扰心神，故发不寐;汪瀚主任认为治法当以燥化痰湿，清胆和胃;方取温胆汤加减 ，方中生姜、陈皮、半夏偏温，枳实、竹茹性凉，温凉两用，共奏化痰、理气、和胃之功效。胃气和，则胆郁得解;痰浊去，则胆无邪扰。如肝郁者，可加玫瑰花、合欢皮等疏肝活血解郁;如有痰郁化热者，可加黄连、栀子等清心下火;研究[15]显示，对于痰郁生热，上犯心神者，温胆汤加黄连有效。

3.3益气镇惊，安神定志胆是中正之官，主决断，胆气虚，则决断无权，心神不宁;心胆气虚鼓动无力，致肝血不能濡养心神，血虚内热生，虚热内扰致不寐;汪瀚主任常选用益气镇惊，安神定志之法，选用自拟方“安眠汤”，药用党参、酸枣仁、茯苓、茯神、珍珠母、龙骨、石菖蒲、知母、远志。如见阳虚恶寒者，加肉桂、附子等助阳散寒;若见血虚面白者，加白芍、当归养血滋阴;如见痰湿重者，则加枳壳、陈皮理气化痰;兼痰热者，加竹茹、瓜蒌等清化热痰。

4病例举偶

王某，男，54岁，2020年11月6号就诊。患者一年半前在无明显诱因下出现入睡困难，睡浅梦多易惊醒，醒后不易再睡，每晚睡眠时长约2～3小时，平时胆怯易惊，情绪急躁，近半年来曾在多处就诊服用中药，效果不佳，故就诊我科门诊。刻下见：入睡困难，睡浅梦多易惊醒，多疑胆怯易惊，气短倦怠，痰多胸闷，时有头晕昏眩，纳入一般，小便清长，舌淡红，苔滑，脉弦滑数。西医诊断为失眠症;中医诊断为不寐，证型：心胆气虚、痰热扰心。拟以益气镇惊、化痰开窍、安神定志之剂，选用“安眠汤”加减。处方：党参30 g，酸枣仁15 g，煅龙骨30 g，茯苓15 g，远志12 g，郁金12 g，茯神15 g，石菖蒲15 g，珍珠母30 g，胆南星10 g，竹茹10 g，丹参30 g，甘松10 g。15剂，水煎后温服，2剂/日，早、晚各一剂。

2020年11月21号复诊，患者诉睡眠情况较前好转，入睡较前快，夜间可睡4～5小时，偶有醒后难寐，气短、胆怯、情绪较前好转，胸闷症状仍存，舌脉与前无明显变化，上方治疗效可，于原方基础上加川芎10 g，15剂，服法同前。

2020年12月6号三诊，患者诉各症状均有很大改善，入睡快，每夜睡眠时长约5～6小时，气短、胆怯易惊基本消失，白天情绪稳定，痰液减少，小便正常，饮食可，偶有胸闷，嘱继续二诊方15剂加以巩固。3月后电话随访，患者诉睡眠基本如常人，白天精神佳，伴随症状基本消失，生活社交正常。

按：患者因反复不寐就诊，初诊中医辨病为不寐。患者平素多疑胆怯易惊，白天情绪急躁，气短倦怠，痰多胸闷，时有头晕昏眩，纳入一般，小便清长，舌淡红，苔滑，脉弦滑数。辨证为心胆气虚，痰热扰心，故治当益气镇惊，化痰开窍，安神定志。

患者心气虚，故神不内藏;胆虚，故少阳之气生发无力，无权决断，致肝郁脾失运化，内生痰浊，扰动心神，故见多疑、胆怯易惊;痰浊结于胸中，致气机不畅，则见胸闷不适;痰浊郁久而化热，故见脉弦滑数;胆失疏泄，鼓动肝血无力，血不荣心，血虚阴亏，内热始生，虚热内扰，故可见情绪急躁。针对患者诸证，汪瀚主任选用“安眠汤”加减，方中重用党参健脾益气;酸枣仁养血补肝、宁心安神;石菖蒲、远志化痰开窍定志;珍珠母、龙骨镇惊安神;茯苓、茯神养心安神;胆南星、竹茹清热化痰;丹参清心除烦而安神;甘松行气除郁。二诊患者症状较前好转，胸闷仍存，考虑患者气虚鼓动无力，痰气集于胸中，加川芎以行气活血，以防气滞而血瘀。三诊患者各症状明显好转，偶有胸闷，予以二诊方剂继续服用15剂，考虑该病复发率高，以加强巩固治疗。

5结语

汪瀚主任认为从少阳经论治不寐主要从气郁少阳、痰阻少阳及心胆气虚三個方面辨证，主张以清泄少阳、燥化痰湿、益气镇惊安神为主要治法。强调不寐与患者心理、情绪相关，对病因病机应灵活把握，诊治重视标本结合，从本治疗，疗效更为明显。同时指出六经病都能导致不寐，临床表现往往复杂多变，需仔细辨别，方可药到病除。

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（收稿日期：2021-06-10编辑：黄丽君）

基金项目：1.国家中医药管理局中医药循证能力建设项目（2019XZZX-NB001）;2.新安医学教育部重点实验室。

作者简介：朱宇琴（1992-），女，汉族，硕士研究生，研究方向为脑血管病及锥体外系疾病。E-mail：854433078@qq.com

通信作者：汪瀚（1975-），男，汉族，硕士，主任医师、副教授、硕士研究生导师，研究方向为神经系统变性疾病及睡眠障碍等。E-mail：neuwhah@126.com