2016—2020年杭州市流浪乞讨肺结核患者临床特征分析

林立华 陈园园 方杭丹

流动人口、耐药结核病，以及MTB/HIV双重感染，加之糖尿病等慢性病患者逐年增多、人口老龄化程度逐步加重等问题，使结核病防控工作面临诸多挑战[1]。城市流浪乞讨人员作为一类特殊群体，因长期在外流浪无人照料，基本生活无保障，自我保护能力差，营养和卫生状况差，导致机体抵抗力下降，是肺结核的高发人群[2]。国外研究显示，流浪乞讨者结核病患病风险是普通人群的10倍[3]，而国内相关研究较少。流浪乞讨肺结核患者是移动的传染源，是结核病防控工作的重点和难点。浙江省结核病诊疗中心承担着杭州市流浪乞讨结核病患者的救治工作，收治来自全国各地在杭州流浪乞讨的确诊或疑似结核病患者。笔者对2016年1月至2020年12月我院收治的流浪乞讨肺结核患者的临床资料进行分析，以为制定和完善该类人群结核病防控策略提供参考。

资料和方法

1.研究对象：回顾性分析2016年1月至2020年12月浙江大学医学院附属杭州市胸科医院结核病诊疗中心收治的82例流浪乞讨肺结核患者的临床资料。流浪乞讨人员医疗救治对象及范围：自身无力解决食宿、无亲友投靠，不享受城市最低生活保障或农村五保供养，正在杭州市主城区流浪、乞讨、露宿的疑似危重患者、危险传染病患者和精神障碍患者。

2.诊断标准：肺结核及肺外结核诊断参考《WS 288—2017肺结核诊断》[4]和《WS 196—2017结核病分类》[5]。

3.研究方法：收集患者一般资料(包括年龄、性别、文化程度、户籍地、住院时间、住院费用)、临床诊断、结核病分类、合并症、结核病病原学检查结果、营养不良指标等。

结 果

1.一般资料：82例研究对象中包括男76例(92.68%)，女6例(7.32%)；年龄范围为18～66岁，平均年龄(41.04±12.93)岁。文化程度为小学及以下63例(76.83%)、初中及以上12例(14.63%)、不详7例(8.54%)；82例患者户籍地分布在16个省(2例无记录)，其中，浙江省和贵州省最多，各13例(15.85%)，其次为安徽省[10例(12.20%)]。住院时间范围为1～68 d，中位数(四分位数)为11.5(6.0，20.0) d。住院费用中位数(四分位数)为22 073.87(10 725.67，34 966.34)元，由杭州市救助管理站支付。

2.临床资料：82例患者中，初治54例(65.85%)，复治28例(34.15%)；耐药患者6例(7.32%)，均为复治患者；菌阳肺结核61例(74.39%)，菌阴肺结核21例(25.61%)；合并肺外结核25例(30.49%)。82例患者均有合并症，合并肺部感染64例(78.05%)；合并HIV/乙型肝炎病毒/梅毒感染14例(17.07%)，其中HIV感染5例(6.10%)；合并低蛋白血症60例(73.17%)，82例患者白蛋白平均为(29.84±7.46) g/L；合并贫血44例(53.66%)，82例患者血红蛋白平均为(104.79±19.87) g/L；合并精神障碍/智力障碍18例(21.95%)；合并糖尿病19例(23.17%)；合并脏器功能衰竭18例(21.95%)；合并休克9例(10.98%)，死亡6例(7.32%)。肺结核分类及合并症见表1、2。

表1 82例流浪乞讨肺结核患者肺结核分类情况

3.复治肺结核分析：28例复治患者均为自行中断服药，其中6例(21.43%)病历记录为因为经济原因被迫停药，7例(25.00%)病例记录为回当地未接受救助。

讨 论

流浪乞讨人员以乞讨为生，通常无经济收入，会优先考虑食物作为生存需求；且该类人群文化程度低，不知晓结核病防治相关知识，无医保，当出现咳嗽、咳痰、乏力、发热、盗汗等症状时常延迟就诊或者不就诊；多数患者病情严重而被动就诊，导致菌阳患者比例较一般人群高。本组患者菌阳比例为74.39%；据统计，2014—2018年我院普通人群肺结核患者病原学阳性率为58.8%～63.3%[6-7]。Dias等[8]对葡萄牙无家可归的结核病患者的特征进行评估，71.2%的患者抗酸杆菌涂片呈阳性，logistic回归分析发现：患者酗酒和(或)吸毒、合并HIV感染、空洞和涂片阳性率高是结核病治疗失败的危险因素。

表2 82例流浪乞讨肺结核患者合并症情况

复治肺结核是指因结核病不合理或不规律治疗≥1个月，以及初治失败或复发的肺结核患者[9]。文献报道，在中等及低收入国家，每年有10%～20%的结核病患者因治疗失败、中断或复发而成为复治肺结核[10]。相对初治来说，复治患者如不及时治疗会对个人、家庭和社会造成更大的危害[11-12]。研究显示，如果不对患者进行用药督导，相当一部分结核病患者会不规率服药甚至症状好转后擅自停药，使治疗成功率下降，甚至发生继发性耐药[13]。本研究中有28例复治患者，分析其复治原因，发现均为自行停药，其中21.43%为无经济能力就诊配药，25.00%回当地未接受救助。

流浪乞讨患者由于长期居无定所，没有固定食物，身体营养状况差，贫血、低蛋白血症比例高，从而引起自身免疫力下降，易感染各种致病菌。本组患者虽然平均年龄不大，但合并症多。究其原因，患者就诊延迟和不就诊，导致疾病拖延发展成重症。合并精神障碍/智力障碍患者大多不会主动求助，无法获得救助；同时，存在不配合治疗、缺乏自制力和自知力，以致医护人员难以详细了解病情并做出诊断。

本研究82例患者中，死亡6例(7.32%)，合并精神障碍/智力障碍者18例(21.95%)。研究发现，欧洲流浪乞讨者的死亡率是普通人群的7倍，躯体和精神疾病的发病率也明显增加，肺结核发病率至少高出普通人群20倍[14-16]。在西欧，流浪乞讨者活动性结核病发病率为1%～2%，结核分枝杆菌潜伏感染率为45%[16-18]。这一数据大大高于一般人群，突出了针对这一人群制定结核病防控策略的重要性。

综上所述，流浪乞讨结核病患者存在菌阳比例高、复治比例高、营养状况差、合并症多的特点。所以，各地区疾病预防控制部门、救助管理站、定点医院应加强合作沟通，按照《十三五”全国结核病防治规划》[19]和《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[9]要求，对流动人口进行属地管理，进一步加大对该类人群的活动性结核病和结核感染的发现、监控、报告、转诊和控制等工作力度，建立和完善该人群救治制度和流程，应用信息化技术，加强跨区域管理和合作，加强流动人口转出和转入的登记、随访和管理工作。同时，转入地区的疾病预防控制部门和救助机构应对患者进行服药督导和管理，保障结核病治疗的规范性和连续性，提高该人群结核病的治愈率。另外，应定期对救助站工作人员进行结核病知识宣教，对救助对象进行结核病筛查，对结核分枝杆菌潜伏感染者进行预防性治疗等；对救助对象日常照护中，应加强营养支持。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献林立华：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析；陈园园：分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析、指导、支持性贡献；方杭丹：实施研究、采集数据