李学军教授治疗慢性萎缩性胃炎临证经验

杨琦　李学军　张艺　魏思媛　刘云

【摘 要】 慢性萎縮性胃炎是消化系统中常见的一种慢性难治性疾病，西医治疗存在效果欠佳、易反复发作、副作用大等问题，运用中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有独特的优势。李学军教授认为慢性萎缩性胃炎的病因主要在于饮食失调、劳倦失宜、情志失和;病机以脾胃气虚为本，肝胃不和，气滞、血瘀、湿热交结日久而成浊毒，损伤胃腑黏膜致病;治疗上以补益脾胃为本，扶正祛邪，汤丸结合;用药上善用对、角药，重视调和气血，化浊解毒，调畅情志，安神解郁。

【关键词】 慢性萎缩性胃炎;病因病机;汤丸结合;用药特色;李学军

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A  【文章编号】1007-8517（2022）05-0096-04

基金项目：安徽中医药大学第二附属医院李学军名中医工作室（中发展[2020]10号）。

作者简介：

杨琦（1996-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治脾胃疾病。E-mail：834783792@qq.com

通信作者：李学军（1967-），男，汉族，硕士，主任医师，研究方向为中医药防治脾胃疾病。E-mail：lixuejun0308@126.com;

Professor Li Xuejun's Clinical Experience in Treating Chronic Atrophic Gastritis

YANG Qi1 LI Xuejun^2*ZHANG Yi1 WEI Siyuan1 LIU Yun2

1.Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China

Abstract：Chronic atrophic gastritis is a common chronic and refractory disease in the digestive system. Western medicine treatment has problems such as poor effects， easy to relapse， and large side effects. TCM treatment of chronic atrophic gastritis has unique advantages. Professor Li Xuejun believes that the causes of chronic atrophic gastritis mainly lie in eating disorders， fatigue and emotional disharmony. The pathogenesis is based on Qi deficiency of spleen and stomach， disharmony between liver and stomach， Qi stagnation， blood stasis， dampness and heat intermingling for a long time and become turbidity and poison， and damage the gastric mucosa. The treatment is based on tonifying the spleen and stomach， Fuzheng Quxie， combined with decoction and pills; On medication， the good use of couplet medicines，angle medicines， pay attention to harmonize Qi and blood， removing turbidity and detoxification， regulate emotions， calm the mind and relieve depression.

Key words：Chronic Atrophic Gastritis;Etiology and Pathogenesis;Decoction Pill Combination;Drug Characteristics;Li Xuejun

慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一种重要的胃癌前病变，其特点是黏膜层变薄，胃粘膜腺体萎缩或丧失。在2018年全球癌症统计数据^[1]中，CAG是第五大最常见癌症和第三大癌症的死亡原因。由于症状特异性的缺乏及胃镜体检意识的薄弱，许多患者一经检出即是CAG，甚至发展为胃癌。因此对CAG患者进行早期诊断和治疗，有利于早期发现肿瘤，降低胃癌死亡率^[2]。在治疗上，目前西医主要以对症治疗为主，如抗HP感染、改善胃动力、保护胃粘膜等，但是以上治疗方法的效果一般，患者病情常易反复，且需要长期服药，预后欠佳^[3]。因此，寻找新的治疗方案尤为重要。近年来，中医药因其治疗和调理的双重功能及副作用少而越来越为CAG患者所接受^[4]。李学军教授是安徽中医药大学第二附属医院脾胃科主任，江淮名医，安徽省名中医，安徽省名老中医学术经验传承人指导老师，临床诊治消化系统疾病三十余载，对于中医药治疗CAG有着独特的见解，疗效较好，笔者跟师学习，现总结经验如下。

1 病因病机

中医学上自古并无CAG的病名，临床上中医认识CAG多从症状出发，病名归为“胃脘痛”“痞满”“吐酸”“嘈杂”等。脾胃乃后天之本，脾胃的功能与五脏六腑息息相关，饮食、水谷、精气的输布代谢及气机血液的运行都依赖中州脾胃的运化调和。李学军教授继承前贤经验，结合临床，认为CAG的病因不外乎饮食劳倦、情志失常;病位主要在胃，与肝脾心密切相关。脾胃受损，土虚木乘，肝胃不和，心神受扰，气滞、血瘀、湿热、浊毒壅塞胃腑，导致黏膜萎缩，是引起CAG的主要发病机制。5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E

1.1 饮食劳倦，脾胃失和 《景岳全书·劳倦内伤》云“凡饥饱劳倦，皆能伤人。盖人以饮食为生，饮食以脾胃为主，今饥饱不时，则胃气伤矣。又脾主四肢，而劳倦过度，则脾气伤矣…然而两者之中，则尤以受饥为甚。”李学军教授认为，随着人们生活节奏的加快和生活方式的转变，人们或工作劳累，饥饱不时，或追求形瘦体美而过度节食，或嗜食辛辣油腻满足口腹之欲等，是造成CAG患者逐年增多且年轻化的重要原因之一。脾胃虚弱，无力运化津液水谷，气机阻滞，上下不通，郁结于中，胃粘膜受损，是CAG发生的病机关键。

1.2 情志致病，心肝及胃 李学军教授指出，CAG的发病与情志因素密切相关，情志不遂，心神受扰，肝胃不和，气血乃伤。在临床中，可以观察到CAG患者多有焦虑抑郁、悲忧恐惧、失眠多梦等症状^[5]。情志致病，首责之肝，继责之心，脾胃为之所碍。肝属木，司疏泄，木曰曲直，以条达为畅，能够通调人体气机;心主神明，为五脏六腑之大主，能够通调人体血液。肝气郁结，横逆犯胃，则中焦气机运行不畅，气滞血阻，胃脘胀满疼痛;心为脾胃之母，脾胃本虚或受损，子不欲养，则心气无力推动血液在脉管中运行，血流滞缓，阻滞气机，又可反过来影响脾胃运化;心神失养，又可导致烦躁、失眠多梦等症状。《素问·调经论》云：“五脏之道皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”CAG患者胃粘膜在内镜观察下多呈红白相间且以白像居多、散见充血斑、黏膜呈颗粒状或结节状等特征^[6]。庞海江等^[7]运用益气活血解毒方治疗CAG患者，结果显示血液流变学指数均较治疗前降低。李学军教授认为这与CAG患者气滞血瘀的病理状态是相吻合的，气滞血瘀是CAG发生的重要病理因素。

1.3 浊毒为患，黏膜受损 “浊毒”的概念萌芽于中医“浊邪”“毒邪”理论，在现代经过众多临床医学家的总结而逐渐成型，临床上多用来指导癌症及癌前病变的治疗。国医大师李佃贵^[8]认为“浊毒”是CAG发生的重要环节，也是癌变的重要病理因素，胃镜下观察到胃黏膜的充血、糜烂、干燥、透见等是“浊毒”壅滞中焦的判断要点。邱健行在治疗CAG时，认为“气虚”及“浊毒”是其病机关键，并自拟经验方健脾化浊解毒方用以治疗CAG^[9]。要翠翠等^[10]使用院内制剂“化浊解毒方”治疗60例CAG伴肠上皮化生患者，结果显示治疗组内镜象、腺体萎缩及肠上皮化生分级明显优于对照组。李学军教授结合“浊毒”理论及多年治疗CAG的经验认为，CAG患者脾胃本虚，血气不和，气滞血瘀，阻滞中焦，水湿不化，郁而化热，气滞、血瘀、湿热交结日久而成“浊毒”，损伤胃腑黏膜。因此，CAG的病机关键是脾胃虚弱，以气虚为主，气滞、血瘀、湿热是其重要病理因素，浊毒是众多病理因素形成的结果。

2 经验特色

2.1 补虚为本，汤丸结合 李学军教授认为CAG病机复杂，其病变以脾胃气虚为本。在CAG的病程阶段中，早期和中期多以气虚为主，脾胃气虚，运化无力，患者可出现脘腹胀满、纳呆食少、倦怠乏力、便溏或便秘等症状;在CAG后期，由于病程时间长，气滞、血瘀、湿热、浊毒等病理因素郁久化热伤阴，患者可表现为胃脘隐痛、口干口苦、舌红、苔少、脉细数等阴虚的症状;而有的患者素体阳虚，亦可从阳化寒，出现脘腹隐痛，喜温喜按，腹泻便溏等。虽然CAG临床症状繁多，但总以脾胃气虚为本贯穿病程始终，阴虚、阳虚随症而辨。

针对CAG的病机特点，李学军教授结合脾胃科多年临床实践，制定出治疗CAG的经验方—脾胃培源方，并制作成丸剂—脾胃培源丸，临床应用多年，疗效较好。脾胃培源方是由白术、炙黄芪、太子参、白芍、香附、刘寄奴六味药组成。白术、炙黄芪、太子参补中益气、阴阳双补;白芍养血柔肝，以资后天气血之源;同时配伍香附能疏肝理气，使其补而不滞，调畅气机;刘寄奴消食化积，破血通经，理气健脾。诸药合用，共奏补中益气，固本培源之功效，脾胃同调，气血同调，阴阳同调。李学军教授在治疗CAG前期，多用汤剂，依据患者症状，辨证治疗;在患者临床症状明显缓解后，再给服用丸剂，缓缓图之，以求长效。

2.2 精简配伍，善用对、角药

2.2.1 清肝和胃—黄连、吴茱萸 黄连合吴茱萸出自《丹溪心法》所载“左金丸”，主治肝胃不和所致的嘈杂吐酸，口苦胁痛。黄连性味苦寒，主入胃经，为清胃热之佳品;吴茱萸辛热，功能散寒之痛，降逆止呕。《素问》云：“诸逆冲上，皆属于火”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。李学军教授认为临床见CAG伴有嘈杂吞酸、恶心欲吐等症状，多为肝胃郁热，黄连苦能燥湿，寒可清肝胃之火，少佐吴茱萸引药入肝胃经，降逆止呕，又可制黄连之苦寒，疗效颇佳，临床上用量黄连多为5～6 g，吴茱萸2～3 g。

2.2.2 制酸止痛—乌贼骨、浙贝母、煅瓦愣子 乌贼骨合浙贝母，来自于验方乌贝散。乌贼骨，又名海螵蛸，为乌贼的内壳，性味咸涩，微温，歸肝肾经。功能收敛止血，制酸止痛，收湿敛疮。浙贝母，性味苦寒，归肺、心经，功能清热化痰止咳，解毒散结消痈。两者配伍，对于CAG患者合并胃酸过多、胃十二指肠溃疡而致胃脘疼痛者，疗效尤佳。瓦愣子，性味咸寒，归肺胃肝经。《本草逢原》云：“其壳煅灰，治积年胃脘瘀血疼痛”，临床多作煅用。李学军教授认为此三者为制酸止痛之要药，用量多在15～30 g之间，依据患者病情轻重加减用量和药味。

2.2.3 抑癌解毒—白花蛇舌草、薏苡仁、莪术 CAG属于癌前病变之一，CAG-肠化生-异型增生-胃癌被认为是癌变的途径。因此李学军教授临床上治疗CAG患者常用抑制肿瘤的中药，防范于未然。《广西中药志》云：“白花蛇舌草治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿。”功能解毒消痈，利湿通淋，现临床上广泛用于治疗恶性肿瘤，李学军教授治疗CAG时多用蛇舌草20 g。薏苡仁归脾胃肺经，功能利水渗湿、健脾止泻、清热解毒散结。现代药理学研究^[11]发现，薏苡仁提取物可以抑制癌细胞，起到抗肿瘤的作用，李学军教授治疗CAG时主要用生薏苡仁，用量多为20～30 g。莪术功能破血行气，消积止痛。现代研究^[12]表明，莪术醇具有抗肿瘤作用，并且可提高人体免疫机制，治疗CAG时用量多为8～10 g。三药合用，既可健脾化湿，活血解毒，又具有抗肿瘤的作用，为抑制CAG发展为胃癌的最佳配伍。5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E

2.3 重视情志，安神解郁 李学军教授认为CAG患者多伴有焦虑、抑郁症状，情志不遂，首责之于肝，继责之于心。因此治疗CAG时应善用安神解郁之药，增加疗效。对于焦虑、抑郁患者，可用合欢花、玫瑰花、绿萼梅等花类药，调畅情志，临床用量多在10～15 g之间。《神农本草经》云：“合欢花味甘平，主安五脏，利心志，令人欢乐无忧。”玫瑰花归肝脾经，既可行气解郁，又可和血散瘀。绿萼梅是药食两用之品，功可平肝和胃，调畅气机。对于轻度失眠患者可合用茯苓、茯神，既可养心安神，又可健脾化湿，用量为10～15 g;对于失眠、焦虑较为严重者，可合用煅龙骨、煅牡蛎，用量为20～40 g，两药皆为重镇安神之最佳配伍。

3 病案举隅

沈某，女，58岁，2020年8月12日初诊。主诉：胃脘胀痛伴反酸、烧心一年余，加重1个月。患者1年前无明显诱因，出现反复胃脘胀痛，当时未予以重视，后逐渐加重，伴反酸、烧心，遂至医院就诊。2020年4月20日胃镜示：慢性萎缩性胃炎;食道炎（A级）。病理示：（胃窦活检）慢性萎缩性胃炎，中度。就诊症状：胃脘胀痛，反酸、烧心时作，嗳气，咽干胀痛，口干口苦，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎;食道炎。中医诊断：胃脘痛（肝胃不和证）。处方：青陈皮各20 g，竹茹10 g，桔梗10 g，莪术10 g，代赭石15 g，木蝴蝶10 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞30 g，浙贝母10 g，茯苓神各15 g，黄连5 g，黄芩10 g，厚朴10 g，生薏苡仁20 g，麦冬15 g，玄参15 g，白花蛇舌草20 g，炒吴茱萸3 g，法半夏10 g，苏藿梗各10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊（2020年8月26日）：患者诉胃脘胀痛及反酸、烧心症状好转，嗳气时作，咽干时痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。守上方，去吴茱萸、黄芩、莪术，加瓜蒌皮15 g、旋复花10 g、煅龙牡各40 g。三诊（2020年9月9日）：患者诉上症减轻，时吐清水，苔根黄腻，脉弦细。守二诊方去青陈皮、代赭石、麦冬、玄参，加片姜黄10 g、蝉蜕10 g、僵蚕10 g。四诊（2020年9月23日）：患者诉胃脘胀痛及反酸烧心较前明显减轻，偶有嗳气，夜间口干明显，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守三诊方，去片姜黄、黄连、藿香，加麦冬、玄参各15 g。五诊（2020年10月9日）：患者诸症大减，舌脉同前。予以脾胃培源丸（安徽中医药大学第二附属医院制剂室，50 g/瓶，每日3次，每次6 g，饭后服用，温开水送服），补益脾胃，改善萎缩。2021年1月8日胃镜：慢性非萎缩性胃炎。病理：（胃窦活检）慢性胃炎。六诊（2021年1月8日）嘱患者服用脾胃培源丸巩固治疗，如未有其他症状，1月后停药，每年定期检查胃镜，忌饮酒及生冷辛辣刺激食物。

按语：该患者因胃脘疼痛就诊，患者诊断为胃脘痛病，辨为肝胃不和证，以半夏泻心汤及左金丸为基础方，患者胃脘胀满，予以青皮、陈皮、厚朴、紫苏梗、藿香疏肝解郁，行气化湿;反酸烧心加乌贼骨、煅瓦楞子、浙贝母;咽痛加桔梗、木蝴蝶;咽干加麦冬、玄参，有增液汤之意。二诊患者热象减轻，仍有反酸嗳气等胃气上逆及咽部症状，故去吴茱萸、莪术，加旋复花降逆，煅龙牡重镇安神，以瓜蒌皮易黄芩清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠。三诊胃脘胀满、反酸、嗳气症状好转，患者呕吐清水，故去青皮、陈皮、麦冬、玄参、代赭石，加片姜黄温胃止呕，蝉蜕、僵蚕利咽。四诊无呕吐清水，患者口干明显，故去姜黄、黄连、藿香，加玄参、麦冬养阴增液。五诊患者症状大减，予以脾胃培源丸巩固治疗。六诊患者胃镜显示萎缩消失，患者实现了由慢性萎缩性胃炎到慢性非萎缩性胃炎的转变。

4 结语

慢性萎缩性胃炎是常见的消化系统难治性疾病，属于胃癌前病变之一。目前西医治疗主要以对症治疗为主，疗效一般，症状易反复，中医药治疗CAG有着一定的优势。李学军教授临床治疗CAG多年，认为本病以脾胃虚弱为本，尤以气虚为主，脾胃虚弱，土虚木乘，肝气犯胃，气滞血瘀，湿热内生，聚而成毒，浊毒伤胃，粘膜受损而致发病。因此治疗上以补益脾胃为本，重视调畅情志，调和气血，化浊解毒，同时要注重调节饮食，不能劳累过度，注意预后调护，定期复查胃镜，保养为善。

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（收稿日期：2021-06-30 编辑：黄丽君）5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E