陈如泉教授治疗Graves病合并白细胞减少症验案两则

张戈　陈继东　向楠　左新河　廖仲宇

【摘 要】 Graves病（GD）是甲亢最常见的一种类型，疾病过程可见白细胞减少甚至粒细胞缺乏。即Graves病合并白细胞减少症，中医认为该病可归属“瘿病”“虚劳”等范畴。陈如泉教授在甲状腺相关疾病的诊治中有独特的观点，在多年临床实践中治疗本病取得良效，现分享陈教授治疗本病医案两则，为临床辨治本病提供参考。

【关键词】 Graves病;白细胞减少症;经验;陈如泉

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A  【文章编号】1007-8517（2022）05-0100-03

基金项目：陈如泉全国名老中医药专家传承工作室（国中医药人教函[2018]134号）。

作者简介：张戈（1997-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治内分泌及代谢性疾病。E-mail：2034788535@qq.com

通信作者：陈继东（1969-），男，汉族，博士，教授，研究方向为中医药防治内分泌代谢性疾病的研究。E-mail：dondong@139.com

Two Cases of Graves Disease Complicated with Leukopenia Treated by Professor Chen Ruquan

ZHANG Ge CHEN Jidong* XIANG Nan ZUO Xinhe LIAO Zhongyu

Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430061， China

Abstract：Graves disease（GD） is the most common form of hyperthyroidism. Leukopenia and even granulocytopenia can be seen during the course of the disease.It is Graves disease with leukopenia， which can be classified as “Ying disease” and “Consumptive disease” according to traditional Chinese medicine.Professor Chen Ruquan has a unique point of view in the diagnosis and treatment of thyroid-related diseases. He has achieved good results in the treatment of this disease in many years of clinical practice. In this article two cases of Graves disease complicated with leukopenia are listed， which may provide a reference for treating this disease based on syndrome differentiation.

Key words：Graves Disease;Leukopenia;Experience;CHEN Ruquan

Graves病，又称毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢，是甲状腺功能亢进症中最常见的类型，占80%左右^[1]。主要表现为代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高。是累及多个系统的综合症，其中血液系统受累最严重，出现白细胞或粒细胞减少甚至粒细胞缺乏症。

西医治疗以口服药物为主，最严重的不良反应是白细胞减少症（白细胞计数<4×109/L），发生率约5%，约0.3%的患者出现粒细胞缺乏症，在初治1～3个月内多见^[1]。发生率与用药剂量成正相关，与抗甲亢药物种类无明显相关性^[2]。疾病初期可无症状，随疾病进展出现发热、咽喉疼痛等感染征象，甚至危及生命。许多研究表明，中西医结合治疗可缓解症状、升高白细胞、调节免疫状态，避免停用抗甲状腺药物^[3]。

陈如泉教授是首届全国名中医、湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人，在运用中医、中西医结合治疗甲状腺相关疾病方面有着丰富经验。现分享陈教授辨证治疗Graves病合并白细胞减少症验案如下。

1 临床验案

1.1 验案一 某，男，13岁，初诊（2009年5月12日），主诉：心悸伴消瘦2月。病史：患者2月前因“心悸、消瘦”在外院就診，诊断为“甲亢”，予丙硫氧嘧啶50 mg 3次/天口服治疗。现诉心慌，夜寐不安，怕热汗多，乏力，二便可。查体：神清，一般情况可，突眼（-），手抖（+），甲状腺Ⅰ°肿大，质软，无压痛。心率120次/分，律齐，舌红苔薄，脉细。辅检：甲功三项：FT3∶7.68 pmol/l↑（2.63～5.7 pmol/l），FT4：17.12 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.033 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml）;血常规：WBC：3.59×109/L，甲状腺彩超：甲状腺实质弥漫性改变。中医诊断：瘿病，心悸（气阴两虚证）;西医诊断：Graves病合并白细胞减少症。治法：益气养阴，清热化痰。处方：①炙黄芪20 g，墨旱莲10 g，女贞子25 g，赤芍15 g，白芍15 g，知母12 g，生石膏30 g，太子参15 g，夏枯草15 g，郁金10 g，牡蛎24 g，瓜蒌皮15 g，猫爪草15 g，生地15 g，炙甘草6 g。10剂，1剂/日，分两次服;②碳酸锂片（江苏联环药业股份有限公司;国药准字H32023141;0.25 g/片） 1片/次，3次/天;③盐酸普洛尔片（安阳玉威制药有限公司;国药准字H41020667;10 mg/片）2片/次，3次/天。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

二诊（2009年5月23日）：患者诉服药后心悸、怕热、汗多、乏力较前好转。查体：一般情况可，突眼（-），手抖（-），甲状腺Ⅰ°肿大，质软，无压痛，心率80次/分，律齐，舌淡红，脉滑。辅检：甲功三项：FT3：10.4 pmol/l↑（2.63～5.7 pmol/l），FT4：17.12 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.033 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml）;血常规：WBC：5.55×109/L， NEUT：3.09×109/L;肝功能：ALT：74.6U/L↑，ALP：467U/L↑;中医诊断：瘿病（气阴两虚证）;西医诊断：Graves病合并白细胞减少症;肝功能不良。处方：①墨旱莲10 g，女贞子20 g，生黄芪24 g，白芍15 g，沙苑子12 g，生石膏（另包先煎）30 g，知母15 g，龙骨24 g，牡蛎24 g，丹参15 g，生甘草10 g。10剂，1剂/天，分两次服;②复方甲亢片 5片/次，3次/天;③肌苷片（辽宁金丸药业有限公司;国药准字H21021941;0.2 g/片）1片/次，3次/天;④联苯双酯滴丸（德州德药制药有限公司;国药准字H37020113;1.5 mg/丸）5丸/次，3次/天。

三诊（2009年6月4日）：患者自诉用药规律，无特殊不适。甲功三项：FT3：4.5 pmol/l（2.63～5.7 pmol/l），FT4：14.3 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.03 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml），肝功能、血常规均正常。处方：停联苯双酯滴丸、肌苷片。患者定期复查甲功、肝功能、血常规，现甲功稳定在正常范围内，现服复方甲亢片3片/次，1次/天巩固治疗，未诉特殊不适。

按语：陈如泉教授认为，本病病位在颈，脏腑涉及心肝脾肾，病性为虚实夹杂以虚为主。脾为后天之本，气血生化之源。肾为先天之本，主藏精，精血同源，肾精足则血旺，先后天不足则诸脏皆虚，虚劳即生。心主一身血脉，诸血皆生于心，水谷之精赖心赤化为血，肝藏血，具有贮藏血液、调节血量的作用。患者先天禀赋不足，肝肾阴虚。又因情志内伤，气机郁结，肝郁乘脾土，脾土运化不行，痰湿不化，气滞痰凝壅结颈前，痰气郁结日久化火耗阴。又因药物伤及肝脾气血。治以益气养阴，化痰散结。方用二至丸合一贯煎加减，墨旱莲、女贞子滋养肝肾之阴，白芍柔肝养阴，重用炙黄芪、太子参益气健脾补中，有研究表明，黄芪不仅可以降低甲状腺激素水平，还可刺激骨髓增生、促进造血因子分泌。夏枯草清泻肝火、散结消肿，抑制骨髓凋亡、调节骨髓细胞代谢^[4]。牡蛎软坚散结，生石膏、知母清热泻火，瓜蒌皮、猫爪草化痰散结，通利肠腑泄下痰热之邪，郁金、生地、赤芍清热凉血，活血化瘀，清热而无耗血之虑，生甘草清热解毒、调和诸药。诸药共奏益气养阴，化痰散结之效。二诊白细胞数量虽明显回升，仍需密切监测。方中去夏枯草、生地、郁金、瓜蒌、猫爪草等，加用丹参活血补血，沙苑子补益肝肾。陈如泉教授药用自制復合制剂—复方甲亢片抗甲亢治疗。药物成分为：炙黄芪、生地黄、白芍、玄参、钩藤、生牡蛎、夏枯草、五味子等，每片含1 mg 甲巯咪唑，是陈如泉教授依多年临床经验所制，具有益气滋阴养血、柔肝理气、化痰软坚、散结消瘿之功^[5]。研究表明该药可增加骨髓有核细胞数、提高骨髓有核细胞粒系比例，保护GD大鼠的白细胞^[6]。

1.2 验案二 某，女，23岁，初诊（2006年5月18日），主诉：心慌、手抖3年，颈肿1月;病史：患者于3年前因“心慌、手抖”至外院就诊，完善检查后诊断为“甲亢”，予甲巯咪唑口服，出现药物过敏。予丙硫氧嘧啶 1片/次，3次/天口服，出现白细胞减少症，1月前无明显诱因出现颈肿不适。现诉偶有心慌、手抖，怕热，纳食一般，二便可。查体：神清，一般情况可，眼突（-），手抖（+），甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无压痛，心率：90次/分，律齐，舌质红绛，苔薄白，脉弦数。辅检：甲功三项：FT3：9.68 pmol/l↑（2.63～5.7 pmol/l），FT4：16.12 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.0043 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml）;血常规：WBC：3.58×109/L。中医诊断：瘿病 （气阴两虚，痰热内扰证）;西医诊断：Graves病合并白细胞减少。治法：清热化痰，散结消瘿;处方：①生地15 g，黄芪24 g，黄连5 g，穿山龙15 g，夏枯草15 g，浙贝母12 g，瓦楞子20 g，浮海石20 g，猫爪草15 g，栀子10 g，茜草15 g，生甘草10 g，共15剂，1剂/天，分两次服;②丙硫氧嘧啶（南通精华制药股份有限公司;H20130868;50 mg/片） 2片/次，3次/天;③利血生（哈药集团中药三厂;国药准字H23022988;10 mg/片） 1片/次，3次/天;④维生素B4（浙江瑞新药业股份有限公司;国药准字H3302113;10 mg/片） 2粒/次，3次/天;⑤盐酸普洛尔片（安阳玉威制药有限公司;国药准字H41020667;10 mg/片） 1片/次，3次/天。

二诊（2006年6月5日）：诉心慌、手抖较前减轻，查体：神清，一般情况可，突眼（-），手抖（-），甲状腺Ⅱ°肿大，质中，压痛（-），心率：84次/分，律齐。血常规：WBC：4.23×109/L。处方：生地15 g，白芍15 g，夏枯草15 g，浙贝母15 g，穿山龙20 g，黄连5 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，太子参12 g，山药30 g，炙甘草10 g，黄精15 g。共15剂，1剂/天，分两次服。

三诊（2006年6月21日）：自觉甲肿减轻，余尚可。定期复查甲功、血常规，依结果调整药物用量。现患者甲功、血常规均在正常范围。继予丙硫氧嘧啶维持治疗。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

按语：患者平素情志不畅，肝气郁滞，日久化火。肝经火旺，上扰心神致心悸，肝气乘脾，脾脏运化失调，痰湿不化、气血生化无源。患者病史较长，邪气久羁，形成虚实夹杂之证。方中黄芪补益元气，黄连清热解毒，清上中二焦实火，浙贝母、瓦楞子、浮海石化痰散结，栀子、夏枯草清热泻火，生地、茜草、穿山龙活血化瘀，泽泻泄热、利水渗湿，猫爪草化痰散结消肿，生甘草清热解毒，调和诸药，共奏清热化痰散结消瘿之功。复诊方去黄芪，以太子参、山药补益脾气，去瓦楞子、浮海石、猫爪草、栀子、茜草等清热散结之品，加用墨旱莲、女贞子补益肝肾，黄精补脾益气滋阴。

2 体会

中医没有甲亢合并白细胞减少症的病名，根据其发病特点及临床表现，可归属“瘿病”“虚劳”等范畴，病因有禀赋不足、情志内伤、饮食不節、邪毒内侵等^[7]，陈如泉教授认为本病是由多种病因先后或同时存在而导致。如药物产生的药物过敏、药物中毒反应^[8]。有研究表示GD患者TRAb水平越高，合并白细胞减少的风险越大^[9]。

中医可将本病辨证分为气阴两虚、气血两虚、阴虚阳亢、肝肾阴虚、肝郁脾虚、痰火挟瘀等证型^[10]。陈如泉教授等^[11]认为气阴两虚之机始终存在，治以益气养阴为主，随证加减，每获良效。陈如泉教授^[12]还强调在治疗血虚病症时，不可大用辛温补血之品，以免有耗血伤阴之弊。对于西药治疗后指标正常，症状仍未缓解的患者，也可用中药治疗^[13]。陈如泉教授常用复方甲亢片替代西药抗甲亢治疗，既可改善症状;又可降低甲状腺激素水平、护肝，且副作用较小，有增效减毒之效^[14]。

参考文献

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[14]邵弯，闵晓俊.闵晓俊教授治疗甲状腺功能亢进症合并肝损害临床经验[J].中西医结合肝病杂志，2020，30（2）：161-163.

（收稿日期：2021-07-02 编辑：黄丽君）E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD