不同时机营养支持对重型颅脑损伤患者营养状态、免疫功能及临床预后的影响*

郑亚东,李家兰,高 英,黄警锐,陈 颖,万晓强

(1.重庆市急救医疗中心神经外科 400014;2.重庆市急救医疗中心急诊科 400014;3.重庆市急救医疗中心护理部 400014;4.中国人民解放军陆军特色医学中心神经外科 400042;5.重庆市急救医疗中心消化科 400014)

重型颅脑损伤是临床上神经外科常见的创伤性危重症，因创伤应激使患者机体处于高代谢、高分解状态，氮水平失衡、机体糖脂代谢紊乱、免疫功能低下、体重下降、创口愈合延迟、感染率升高，临床致残率、病死率均较高[1-3]。REINTAM等[4]研究证明，早期营养支持能够提高患者免疫力，减少肺部感染，维持机体器官正常代谢，防止低蛋白血症，尤其是肠内营养支持效果更为明显。按照国内外重型颅脑损伤治疗指南推荐，早期肠内营养对刺激患者胃肠道消化液分泌及胆囊收缩、胃肠蠕动的促进作用有重要意义，能够有效预防肠源性感染和肠道菌群失调[5-6]。在肠内营养方式上，经鼻肠管更能减少胃潴留、食道返流，降低误吸、吸入性肺炎的风险。经鼻胃管虽常用，但容易导致吸入性肺炎、食管返流和胃潴留等并发症，反而不利于肠内营养发挥效果[7-8]。而肠内营养支持的时机选择也是影响临床疗效的关键，且目前时机选择并无统一标准。陈刘洁[9]认为，早期肠内营养支持能够降低重型颅脑损伤患者的应激反应、改善患者预后。本研究为探讨不同时机营养支持对重型颅脑损伤患者急性生理与慢性健康状态(APACHE)Ⅱ评分、营养指标、红细胞分布宽度(RDW)及免疫功能的影响，对68例重型颅脑损伤患者进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆市急救医疗中心2017年8月至2019年3月收治的68例重型颅脑损伤患者作为研究对象。其中男37例，女31例，年龄31～77岁，平均(54.35±12.34)岁。创伤原因：车祸伤21例，高处坠落伤23例，重物砸伤19例，其他5例。受伤部位：中额叶挫裂伤19例，颞叶挫裂伤18例，枕叶挫裂伤15例，多发挫裂伤16例，合并硬膜下或硬膜外血肿45例。病例纳入标准：(1)经影像学检查确诊；(2)格拉斯哥(GCS)评分≤8分；(3)伤后24 h内入院，无胸腹部等其他重要部位合并损伤；(4)无过度消瘦或肥胖；(5)预计生存期大于或等于14 d。病例排除标准：(1)合并糖尿病、癌症、肝肾功能不全和免疫系统疾病者；(2)存在胃肠手术史或消化道溃疡史者；(3)近期使用激素、免疫抑制剂或妊娠期、哺乳期妇女；(4)临床资料不全者。68例患者中，入院12 h内进行营养支持者40例，作为早期组，入院48 h后进行营养支持者28例，作为延迟组。

1.2 方法

所有患者均给予降颅内压、抗感染、消除脑水肿和神经营养等对症治疗。早期组肠内营养时机为入院12 h内，延迟组为入院48 h后。具体方法为：(1)根据患者血糖、蛋白等情况进行营养配备，逐渐从要素型(白普素)过渡到整蛋白型营养素(能全力、伊利佳和佳维体)。热量给予标准为：急性期20～25 kcal/(kg·d)，稳定期25～35 kcal/(kg·d)。肠内营养使用输液泵输注，根据时间调整营养液体量、浓度和速度，若单纯肠内营养支持不能满足热量需求，则可补充脂肪乳、氨基酸。(2)并发症干预：对胃潴留或返流、腹泻、呕吐、胃出血等并发症及时进行对症处理。(3)常规营养支持干预：使用胰岛素泵强化血糖控制，合理控制肠内营养速度和加温器温度，及时清洁患者口腔，患者恢复吞咽功能后停止肠内营养支持。(4)给药干预：特殊药物给药前后，肠内营养支持均需暂停30 min，给药前后使用20 mL温开水冲管，详细记录营养支持及给药情况。

1.3 观察指标

(1)APACHEⅡ评分：入院后24 h内和入院1周后进行评定，得分越高说明情况越差；(2)MNA评分：共18个条目，总分30分，得分越高说明营养状况越好；(3)营养指标和免疫功能指标：营养指标包括总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)和血红蛋白(Hb)，体液免疫指标IgG、IgA和IgM，T淋巴细胞亚群指标CD4、CD8、CD4/CD8；(4)RDW检测：采用全血细胞分析仪(Sysmex 4000)进行检测；(5)并发症：包括腹胀、呕吐、腹泻、便秘、创口感染、消化道出血、肺部感染等；(6)预后：急性胃黏膜损害发生率和病死率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

早期组与延迟组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 APACHEⅡ评分、MNA和RDW

入院时，两组患者的APACHEⅡ评分、MNA和RDW比较差异无统计学意义(P>0.05)。入院1周后，与延迟组比较，早期组患者APACHEⅡ评分更低(P<0.05)、MNA评分更高(P<0.05)，早期组RDW更低(P<0.05)，见表2。

表2 两组APACHEⅡ评分、MNA和RDW对比

2.3 营养指标

入院前，两组患者的TP、ALB和Hb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，入院1周后，两组患者上述指标均出现较大改善(P>0.05)，但早期组患者的增长幅度更大(P<0.05)，见表3。

表3 两组TP、ALB和Hb水平对比

2.4 免疫功能指标

入院前，两组患者的IgG、IgA、IgM、CD4、CD8、CD4/CD8水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，入院1周后，两组患者上述指标均明显高于住院时(P>0.05)，且早期组患者均高于延迟组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组入院1周后的IgG、IgA、IgM、CD4、CD8、CD4/CD8对比

2.5 并发症及预后

早期组患者腹胀、呕吐和腹泻的不良反应发生率明显低于延迟组，半年内急性胃黏膜损害发生率和病死率均明显低于延迟组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症对比[n(%)]

3 讨 论

重型颅脑损伤均伴有不同程度的创伤性应激反应，致使患者处于高代谢状态，导致患者机体能量消耗严重，蛋白质分解速度加快以维持高代谢状态，甚至伴有意识障碍或昏迷[10]。随着机体代谢紊乱、静息能量消耗、蛋白质分解的加剧，患者极易发生低蛋白血症和高糖血症，加重颅脑的继发性损害，增加患者致残和死亡的风险。因此，途径有效、时机合理的营养支持对纠正代谢紊乱、改善免疫功能和营养状况、促进神经营养、降低并发症尤为重要。

本研究发现，对重型颅脑损伤患者实施早期营养支持，患者入院1周后的APACHEⅡ评分、营养指标、RDW及免疫功能均明显优于延迟营养支持的患者。在创伤应激状态下，机体血液重新调配分布，致使患者胃肠道缺血而发生低灌注损伤，进而继发性地激活机体内巨噬细胞、中性粒细胞等释放各种炎症因子，最终导致患者出现胃肠黏膜上皮细胞水肿、坏死，引发肠黏膜屏障功能受损和胃肠功能障碍，如果得不到及时有效的营养支持，极易诱发胃潴留、返流、腹泻、呕吐、便秘等症状，甚至是致残或死亡[11-13]。APACHEⅡ评分不仅反映了创伤早期的急性生理症状，还能反映后期潜藏的慢性炎症问题。而RDW升高则反映了重型颅脑损伤患者机体内潜藏的炎症状态，对患者致残率和病死率有较好的预测价值[14]，尤其对无法全部获取APACHEⅡ评分详细指标的基层医院而言更有意义。

重型颅脑损伤后，在应激影响下，患者机体处于高分解、高动力状态，无法为机体提供有效的能量供应，致使免疫功能下降，进而影响胃肠道屏障功能。王敏[15]认为，这种代谢紊乱和免疫功能下降将在创伤后3～6 d达到高峰，易继发感染，甚至是多器官衰竭或死亡。所以早期营养支持对维持患者营养状态，保护机体免疫功能极其重要。JIANG等[16]认为，重型颅脑损伤患者72 h内会迅速发生免疫抑制，致使炎症因子大量分泌，早期营养能够从生理上保护人体免疫功能，保持胃肠黏膜的完整性，增强胃肠蠕动和局部血流供应。最为重要的是，早期营养支持不仅能促进肠道黏液分泌、排除病原体以减少肠管细胞上病原体黏附、防止细菌移位及菌群失衡，还能降低肠源性感染、防止并发症和多器官功能障碍。YEH等[17]也认为，早期肠内营养支持具有促进胃肠消化液分泌、胆囊收缩、胃肠蠕动和预防肠道菌群失衡及肠源性感染的优点。

在营养支持时机选择上，早期营养支持极为重要。因为重型颅脑损伤后，患者血糖大幅度上升致使糖耐受力显著下降，导致蛋白质分解加剧。早期营养支持不仅可以有效缓解甚至解除这种不利应激态势，增强机体免疫力，还能降低术后应激反应所致的并发症[18]。实际上，早期营养支持在保证脏器功能方面，尤其是肝脏功能，促使肝实质合成血清总蛋白和清蛋白，不仅保证了营养物质体内运输，也同时缩小了患者的红细胞分布宽度。本研究结果中早期营养支持的患者半年内的急性胃黏膜损害发生率和病死率显著低于延迟营养的患者。WAN等[19]研究也发现，如果患者颅脑损伤后3 d无营养支持措施，患者病死率将增加2倍，如1周无营养支持，则病死率增加4倍。可见早期营养支持对重型颅脑损伤患者预后的重要性。

综上所述，对重型颅脑损伤患者实施早期营养支持可以有效降低患者APACHEⅡ评分，改善营养状况和免疫功能，缩小RDW，减少并发症，对改善患者预后有重要意义。