不同下斜肌减弱术联合水平肌加强减弱术治疗伴下斜肌亢进斜视的临床效果

原 俊，李丹琪，贾 薇，张 勤

斜视是由于眼外肌发育异常，导致眼球调节与聚合力不平衡，进而引起双眼聚合或散开失调[1]。临床调查显示，我国斜视的发病率约为3%，会对患者正常视力发育造成影响，引发弱视[2]。目前，对伴下斜肌亢进的垂直斜视主要采用手术治疗，其中以水平肌加强减弱联合下斜肌后徙术或下斜肌部分切除术较为常见，可有效矫正垂直眼位，重建双眼视功能。下斜肌部分切除术具有操作简便、并发症少等优势，但亦有研究报道，下斜肌部分切除术可能会诱发下斜肌麻痹，导致患者下斜肌功能受损[3]。下斜肌后徙术能根据下斜肌亢进程度而量化手术。已有报道证实，下斜肌后徙术的疗效比下斜肌部分切除术更可靠，但操作较为复杂[4]。因此，本研究探讨下斜肌后徙术与下斜肌部分切除术分别联合水平肌加强减弱术在伴下斜肌亢进斜视中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年1月—2021年10月我院收治的112例伴下斜肌亢进斜视的临床资料。①纳入标准：符合伴下斜肌亢进斜视相关诊断标准[5]；年龄<50岁，且能配合检查、无沟通障碍者；未合并眼科其他疾病；未合并心、肝、血液系统等疾病。②排除标准：妊娠或哺乳期女性；依从性差，无法配合者；临床资料缺损或丢失者；合并先天性心脏疾病者。按不同手术方法将患者分为后徙组58例与部分切除组54例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 后徙组给予下斜肌后徙术联合水平肌加强减弱术，部分切除组给予下斜肌部分切除术联合水平肌加强减弱术。≥15岁患者给予局部麻醉，<15岁患者给予全身麻醉。①水平肌加强减弱术：术眼颞下角膜缘后Parks切口，外直肌止端套环缝线，缝于原肌止端后减弱位置；鼻下角膜缘后Parks切口，内直肌止端后缩短位置套环缝线，缝于原肌止端。②下斜肌后徙术：于患眼颞下象限，角膜缘后8 mm处做Parks结膜切口；于外直肌和下直肌结膜囊间隙充分暴露下斜肌前缘，分离肌肉与肌间膜，使用斜视钩自下斜肌后缘完整钩取下斜肌肌束，近下斜肌止端做套环缝线，线前1 mm剪断肌肉，将下斜肌缝合在下直肌附着点颞侧外2 mm、后3 mm处浅层巩膜上。③下斜肌部分切除术：于患眼颞下象限，角膜缘后8 mm处做Parks结膜切口；于外直肌和下直肌结膜囊间隙充分暴露下斜肌前缘，分离肌肉与肌间膜，使用斜视钩自下斜肌后缘完整钩取下斜肌肌束；用2个止血钳分别夹住下斜肌近端和末端，剪去止血钳中间5～8 mm部分下斜肌，肌肉断端电凝止血；除去止血钳，使下斜肌断端自动缩回。

1.3观察指标 ①比较两组临床疗效，术后6个月评估疗效，分为治愈、有效和无效[6]。②比较两组垂直斜视度数(三棱镜交替遮盖法测量)、下斜肌功能(鼻上方位眼球运动检查，患眼角膜下缘处于内外眦连线部位为下斜肌功能正常,处于内外眦连线部位以上为下斜肌功能亢进)恢复情况。③比较两组手术前后视功能，使用Titmus随机点立体视图谱检测，均采用立体视锐度分级标准：正常为黄斑中心凹立体视(≤60″)，良好为黄斑立体视(80～200″)，差为周边立体视(>200″)。④比较两组术后并发症发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 后徙组治愈36例、有效20例、无效2例，总有效率为96.55%。部分切除组治愈23例、有效21例、无效10例，总有效率为81.48%。后徙组总有效率高于部分切除组(P<0.05)。

2.2垂直斜视度数比较 术后，两组垂直斜视度数均较术前降低，且后徙组低于部分切除组(P<0.05)。见表1。

表1 不同手术治疗伴下斜肌亢进斜视两组手术前后垂直斜视度数比较

2.3下斜肌功能恢复情况比较 术后，后徙组下斜肌功能正常51例(87.93%)、下斜肌功能亢进7例(12.07%)，部分切除组下斜肌功能正常38例(70.37%)、下斜肌功能亢进16例(29.63%)。后徙组下斜肌功能正常占比高于部分切除组，下斜肌功能亢进占比低于部分切除组(P<0.05)。

2.4视功能比较 后徙组术前视功能正常8例、良好12例、差38例，术后视功能正常20例、良好24例、差14例。部分切除组术前视功能正常8例、良好11例、差35例，术后视功能正常8例、良好21例、差25例。术后，两组视功能均较术前明显改善，且后徙组改善程度优于部分切除组(P<0.01)。

2.5并发症比较 两组术后均无严重并发症发生。后徙组仅发生术后粘连1例(1.72%)，部分切除组发生术后粘连2例(3.70%)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症均经抗炎、抗感染等对症治疗后缓解或痊愈。

3 讨论

斜视是儿童常见的眼科疾病，是由眼球位置或运动异常所致的双眼视轴分离[7]。因此，需通过纠正眼周肌肉运动，调整双眼视轴。手术及非手术治疗是目前临床治疗斜视的常用方法。非手术治疗可矫正偏斜眼位，促进视觉发育，但起效较慢[8]。而手术可快速达到治疗目的，且患者年龄越小，疗效越好。水平肌加强减弱术可有效纠正眼球位置，改善患者眼外观及双眼视功能[9]。杨士强[10]研究认为，小儿斜视的主要原因为下斜肌功能亢进，由于运动融合能力先天性缺陷、中枢无法控制神经肌肉协调运动，进而导致眼外肌运动功能障碍，最终发生下斜肌功能亢进。下斜肌部分切除术、下斜肌后徙术是目前临床应用最多的下斜肌减弱术[11]。本研究结果显示，后徙组总有效率高于部分切除组，下斜肌功能恢复正常占比优于部分切除组。有研究表明，下斜肌功能亢进多发生于患者内外斜视角度较大时，在先天融合运动中枢缺陷基础上，较大的斜视活动会导致神经肌肉调节失衡，下斜肌功能异常活跃，最终导致功能亢进[12]。下斜肌部分切除术、下斜肌后徙术均是治疗下斜肌功能亢进的主要术式。有学者发现，与下斜肌部分切除术相比，下斜肌后徙术临床效果更佳，术后粘连综合征发生率更低[13]。本研究发现，后徙组术后垂直斜视度数低于部分切除组，表明下斜肌后徙术联合水平肌加强减弱术不仅可促进下斜肌功能恢复，还可减低患者垂直斜视度数。

随着病情进展，患者出现外斜视的概率会逐渐增高，及时手术治疗能有效阻止颞侧视网膜抑制性暗点形成，防止患眼恒定性外斜视发生，改善并保护双眼视功能[14]。本研究发现，术后，两组视功能均较术前明显改善，且后徙组改善更为显著。说明下斜肌后徙术联合水平肌加强减弱术在改善双眼视功能方面具有一定作用。推测原因为下斜肌后徙术改善下斜肌亢进效果更佳，不仅矫正垂直斜视，也改善水平融合功能，故改善双眼视功能效果更显著[15]。

综上所述，下斜肌后徙术联合水平肌加强减弱术治疗伴下斜肌亢进斜视的效果确切，可降低垂直斜视度数，促进下斜肌功能和双眼视功能恢复。