血清HBDH联合心脏超声对老年脓毒症合并急性心功能不全病人预后的评估价值

蒋菊琴，陈红涛，余道志

脓毒症是感染引起的一种全身炎症性反应，为严重休克、创伤、感染及外科手术等病人中常见的并发症，进一步发展可导致多器官障碍综合征[1]。脓毒症诱导的心功能障碍在脓毒症病人中较为常见，以心肌损伤、心功能不全为主要表现，其高病死率和高治疗费用给社会和家庭造成严重的负担[2]。因此，寻找一种早期预测病人预后的指标十分必要。心脏超声参数二尖瓣舒张早期峰值速度(E)、二尖瓣舒张晚期峰值速度(A)以及E/A值常用来评价心功能不全病人心脏舒张功能，但其评价易受各种因素影响，需与其他血清学指标联合使用[3]。羟丁酸脱氢酶(hydroxybutyrate dehydrogenase，HBDH)是一种糖酵解酶，属于乳酸脱氢酶的一种同工酶，以心肌组织中最多，在恶性血液疾病及不稳定型心绞痛等心脏疾病中均发挥重要作用[4]。但目前关于心脏超声联合血清HBDH检测预测老年脓毒症合并急性心功能不全病人预后的研究较少。因此，本研究通过检测老年脓毒症合并急性心功能不全病人血清HBDH水平，并对病人进行心脏超声检查，探讨二者联合检测对病人28 d死亡率的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月—2020年1月于本院住院接受治疗的126例老年脓毒症合并急性心功能不全病人为研究对象，根据病人28 d存活情况，将其分为生存组(53例)和死亡组(73例)。生存组，年龄60～87(72.37±10.73)岁；男31例，女22例。死亡组，年龄62～86(72.49±10.68)岁；男42例，女31例。两组年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合2008年国际脓毒症定义的脓毒症诊断标准及脓毒症急性心功能不全诊断标准[5-6]；②未合并慢性肾衰竭或肿瘤；③临床资料完整。排除标准：①因冠心病或其他基础心脏疾病导致的急性或慢性心功能不全者；②伴有糖尿病及服用二甲双胍类抗生素者；③有心脏超声检查禁忌证者。本研究中所有病人均由主治医师明确诊断，本试验经我院临床研究伦理委员会批准，符合伦理学标准，所有受试对象均由专业人员详细告知研究内容并自愿参加，签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 样品采集及保存 入院时抽取两组病人清晨空腹静脉血样，3 000 r/min离心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存待测。

1.2.2 一般资料收集 收集两组病人入院时一般资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)。其中，APACHE Ⅱ为急性生理学评分、年龄评分、慢性健康评分3项之和，理论最高值71分。

1.2.3 血清HBDH水平测定 采用PUZS-300全自动生化分析仪(上海帝博思生物科技有限公司生产)检测两组血清HBDH水平，操作步骤严格按照仪器使用说明书进行。

1.2.4 心脏超声检测 采用飞利浦IE33型彩色多普勒超声诊断仪(上海欧启电子科技有限公司生产)进行心脏超声检测。所有病人根据心电图检测调整体位，于心尖四腔心切面采用脉冲波多普勒法测量二尖瓣环心肌运动速度，计算E、A及E/A值。将所得结果换为组织多普勒成像条件，调整取样线角度，将同一周期测得的E值和A值等数据取绝对值统计，所有速度和时间均测量3个周期取平均值，并计算E/A值。心脏超声检查由超声科有上岗资质的专科医师操作。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、APACHE Ⅱ评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组E/A及血清HBDH水平比较 死亡组E/A低于生存组，血清HBDH水平高于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组E/A及血清HBDH水平比较(±s)

2.3 E/A及血清HBDH对脓毒症合并急性心功能不全病人28 d病死率的预测价值 以E/A及血清HBDH水平为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，E/A及血清HBDH水平预测脓毒症合并急性心功能不全病人28 d病死率的ROC曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.864[95%CI(0.775，0.954)]、0.747[95%CI(0.638，0.857)]，截断值分别为0.960、184.712 U/L，特异度分别为77.4%、74.2%，敏感度分别为87.5%、75.0%；二者联合预测的AUC为0.901[95%CI (0.831，0.970)]，特异度为83.9%，敏感度为85.4%。详见图1。

图1 E/A及血清HBDH预测脓毒症合并急性心功能不全病人28 d病死率的ROC曲线图

2.4 多因素Logistic回归分析脓毒症合并急性心功能不全病人死亡的影响因素 排除年龄、性别等混杂因素后，将脓毒症合并急性心功能不全病人28 d是否死亡作为因变量，以E/A、HBDH为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，E/A是脓毒症合并急性心功能不全病人死亡的保护因素，HBDH是脓毒症合并急性心功能不全病人死亡的危险因素。详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析脓毒症合并急性心功能不全病人死亡的影响因素

3 讨 论

老年脓毒症病人具有高患病率、高住院费用、高死亡率的特点，是临床常见危重症，脓毒症病人在感染时期机体促炎与抑炎反应处于失衡状态，可进一步发展为多器官功能障碍，而其中心脏功能障碍病人发病率较高[7]。研究表明，约40%脓毒症病人会出现心肌细胞损伤，仅次于肾和肺，是脓毒症病人主要死因之一[8]。目前评价病人心脏功能的指标仍以血流动力学监测为主，但此方法主要通过压力指标评价心脏功能，属于有创操作，难以进行重复操作[9]。因此，目前临床中仍缺乏广泛认可的、无创的评价老年脓毒症合并急性心功能不全病人预后的指标。

心脏超声作为一种近年来发展较快的技术，广泛应用于临床中，对局部心肌结构、心脏整体功能以及心脏功能恢复潜能有良好的预测作用[10]。目前应用多普勒超声影像检测技术可有效地对病人心脏收缩舒张功能进行评价，进而反映病人心脏功能状况[11]。心脏超声虽属于无创检查，可较好地了解心脏结构功能，但其检测受操作者影响较大，无法完全客观地反映病人病情[12]。本研究结果显示，脓毒症合并急性心功能不全病人死亡组E/A低于生存组，且E/A是脓毒症合并急性心功能不全病人死亡的保护因素。彭宏超等[13]研究显示，急性左心功能不全病人E/A低于对照组。心脏超声参数E/A低水平可能对合并急性心功能不全病人的死亡有重要提示作用，推测可能原因是左心室和左心房之间的压力增大，同时由于左心室顺应性减低，导致E峰减速时间缩短，引起病人病情加重。此外，本研究中E/A预测脓毒症合并急性心功能不全病人28 d病死率的AUC为0.864，特异度为77.4%，敏感度为87.5%，提示E/A对于病人死亡的预测价值较高，但其特异度不高，不宜单独作为预测指标使用，需与其他指标联合应用。

HBDH在人体组织中广泛分布，但主要存在于心肌组织中，其次是肝组织[14]。当人体出现急性心功能不全等心肌病变时，会出现不同程度的心肌缺血、损伤及灶性坏死等病理改变，一般这些改变无法在常规心电图中检测出，而血清酶类，尤其是HBDH可显著升高[15]。本研究结果显示，死亡组血清HBDH水平高于生存组，且HBDH是脓毒症合并急性心功能不全病人死亡的危险因素，与章翔等[16]研究中HBDH在心肌损伤病人中的变化趋势基本一致，提示血清HBDH高表达可能与脓毒症合并急性心功能不全病人死亡有密切联系，其可能原因是病人心脏发生病变，出现心肌缺血、损伤等，引起血清HBDH升高，进一步加重病情。血清HBDH水平预测脓毒症合并急性心功能不全病人28 d病死率的AUC为0.747，截断值为184.712 U/L，特异度为74.2%，敏感度为75.0%，提示当血清HBDH水平高于184.712 U/L时，脓毒症合并急性心功能不全病人死亡率升高，但与心脏超声相比，其诊断价值、特异度均较低。进一步研究发现，血清HBDH水平与心脏超声联合预测的AUC为0.901，特异度为83.9%，敏感度为85.4%，提示二者联合预测价值及特异度均有较大提高，临床中可密切监测血清HBDH水平的变化，同时结合心脏超声参数进行辅助判断。

综上所述，心脏超声和血清HBDH对脓毒症合并急性心功能不全病人死亡均有一定的预测价值，且二者联合检测极大地提高了评估准确性。密切监测血清HBDH及心脏超声参数变化，对临床上及时采取针对性合理治疗措施、改善病人预后、降低老年病人死亡率可能有重要指导意义。但因其具体作用机制尚未完全清楚，且临床病例较少，需加大样本量进一步深入研究。