2型糖尿病合并高血压病人中医证型、肾功能指标与Hcy的相关性分析

谢秀英，施 弘，李云攀，李秀芬，张廷川

糖尿病是临床常见的慢性非传染性疾病之一，引起神经系统、视网膜、肾脏等一系列并发症，其中以2型糖尿病为主[1]。国际糖尿病联盟公布的数据显示，2019年全球糖尿病患病率为9.3%(4.63亿例)，预计到2030年将上升到10.2%(5.78亿例)，到2045年将上升到10.9%(7亿例)[2]。高血压是以动脉血压持续升高为主的一种心血管综合征，常与高血糖、高脂血症等心血管危险因素共存，可能引起心、脑、肾等靶器官损害[3]。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)显示，38%的2型糖尿病病人合并高血压[4]。2型糖尿病与高血压常相伴发生，糖尿病合并高血压病人心血管疾病风险是未合并高血压病人的2倍，加快了心血管及肾小球的慢性损害过程[5]，由此引起的并发症明显增加且更严重，其中肾脏损害是重要的并发症之一。本研究分析2型糖尿病合并高血压病人中医证型、肾功能指标与血清同型半胱氨酸(Hcy)的相关性，以期为临床提供依据，通过生活方式及中西医结合措施早期防治，控制血糖、血压，减少肾脏靶器官损害，减少或延缓并发症发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上海市普陀区利群医院内分泌科收治的2型糖尿病病人497例，根据是否合并高血压分为2型糖尿病合并高血压组(DH组)和2型糖尿病未合并高血压组(DM组)。DH组332例，年龄29～94(67.82±11.00)岁，男149岁，女183例；DM组147例，年龄28～97(62.27±12.05)岁，男78例，女69岁。DH组年龄高于DM组，差异有统计学意义(t=4.944，P<0.001)。所有病人均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 符合糖尿病诊断标准[6]：典型糖尿病症状(多饮、多食、多尿、体重减轻)，①随机血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；凡符合上述任意1条即可诊断。若无典型症状者，需择日复查。中医辨证分型参照《中西医结合糖尿病诊疗标准(草案)》[7]将2型糖尿病分为阴虚热盛证、气阴两虚证及阴阳两虚证，辨证分型见表1。具备某个证型主症至少3项，次症至少2项，同时结合病人舌脉，确定中医证型。原发性高血压参照《中国高血压防治指南2018修订版》[3]中的诊断标准：非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，排除其他继发因素引起的血压升高。

表1 2型糖尿病中医辨证分型

1.2.2 排除标准 2型糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症；严重的肝肾功能障碍、心脑血管疾病；原发性肾脏病伴高血压及梗阻性肾病病人；近期有严重感染、创伤、手术的病人；妊娠或哺乳期妇女；无证可辨。

1.3 方法 分析两组一般临床资料(性别、年龄)、中医证型及兼证、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，HOMA-胰岛素抵抗指数(HOMA-insulin resistance index，HOMA-IR)，部分肾功能损害指标[包括尿素氮(urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Scr)、胱抑素C(cystatin C，CysC)、尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)]及血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。分析中医证型及兼证、肾功能损害指标、Hcy水平的相关性。

2 结 果

2.1 两组中医证型及兼证比较 2型糖尿病病人气阴两虚证最多(220例)，其次为阴虚热盛证(144例)，最少为阴阳两虚证(115例)。两组中医证型分布比较，差异有统计学意义(χ2=7.393，P=0.025)。DH组气阴两虚证>阴虚热盛证、阴阳两虚证；DM组气阴两虚证>阴虚热盛证>阴阳两虚证。详见表2。两组4种兼证分布比较，差异有统计学意义(χ2=9.561，P=0.023)。DH组痰湿比例最高，其次为血瘀，湿热和气滞次之；DM组湿热常见，之后依次为痰湿，血瘀和气滞次之。详见表3。可见，2型糖尿病病人气阴两虚证居多，合并高血压者兼痰湿最多，未合并高血压者兼湿热常见。

表2 两组中医证型分布情况 单位：例(%)

表3 两组兼证分布情况 单位：例(%)

2.2 两组临床资料比较(见表4)

表4 两组临床资料比较

2.3 肾功能指标与年龄、Hcy、中医证型、兼证的相关性分析 Spearman相关性分析结果显示：BUN、Scr、CysC、UACR与年龄、Hcy、中医证型均呈正相关，可见年龄越大，Hcy水平越高，早期肾损害越严重。详见表5。

表5 肾功能指标与年龄、Hcy、中医证型、兼证的相关性分析

3 讨 论

2型糖尿病属中医学“消渴”范畴，根据林兰教授提出的三型辨证理论，阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证可反映糖尿病早、中、晚各阶段的主要证候特点。阴虚热盛证多见于糖尿病初期，阴虚为本，燥热为标，《素问·奇病论》记载：“肥者，令人内热，甘者令人中满……转为消渴”[8]，指出嗜食肥甘厚味，积热伤阴，阴虚燥热，则发消渴；气阴两虚证多见于糖尿病中期，《备急千金要方》记载：“内消之为病……令人虚极短气”[9]，指出热盛伤气，气阴两虚，阴虚内热，消渴传变；阴阳两虚证多见于2型糖尿病并发症多而重的后期阶段，病人消渴日久，热势衰减，脏腑经络气血阴阳皆虚而衰，阴损及阳，阴阳两虚[10-13]。《杂病源流犀浊·三消源流》记载：“有眼涩而昏着”[14]，指出消渴病引发眩晕诸病症。

高血压属中医学“眩晕”“风眩”“头痛”等范畴，朱丹溪认为“无痰不作眩”，张景岳主张“无虚不作眩”，王清任指出血瘀是致病的重要因素，故气滞、痰湿、血瘀等均导致气血阴阳逆乱，引发高血压[15-16]。本研究对2型糖尿病病人中医证候及兼证分析发现，2型糖尿病病人以气阴两虚证居多，阴阳两虚证病人更易合并高血压，痰湿、血瘀是引起2型糖尿病合并高血压的重要病理因素。相关性分析结果显示，BUN、Scr、CysC、UACR与中医证型呈正相关，与阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证反映糖尿病早、中、晚各阶段的主要证候特点一致，阴阳两虚证多见于糖尿病后期，并发症较重。

糖尿病及高血压均可影响心、脑、肾等重要脏器功能，其中肾脏损害是重要的微血管并发症之一，BUN、Scr、UACR、CysC是评估肾损害的重要指标，血BUN和Scr是反映肾小球滤过功能的主要指标；肾脏疾病初期，尿肌酐和尿微量白蛋白排出量基本维持恒定，故UACR升高可准确反映早期肾损伤[17]。CysC是胱氨酸蛋白酶抑制剂，浓度几乎全部由肾小球滤过率决定，肾小球滤过率轻度下降时，出现CysC水平升高，CysC是肾小球滤过率早期变化的特异性标志物之一[18-19]。本研究通过对上述指标的分析发现，DH组BUN、Scr、UACR、CysC较DM组升高，表明2型糖尿病合并高血压病人肾损害严重。

UKPDS研究显示，38%的2型糖尿病病人合并高血压[4]。一项研究发现，40%～80%的糖尿病病人同时患有高血压，40～45岁糖尿病病人中40%患有高血压，70～80岁糖尿病病人患有高血压比例达60%[20]。有研究显示，2型糖尿病病人患高血压风险更高[21]，糖尿病和高血压常相伴发病。高龄是高血压和糖尿病的主要危险因素之一，有研究显示，随着年龄增长，糖尿病病人发生糖尿病肾病、糖尿病高血压等并发症概率明显升高，表明高龄及高血压是导致2型糖尿病病人发生各类并发症的重要影响因素[22]。Hcy升高与高血压和糖尿病发生密切相关[23]。血清Hcy水平升高，自由基过量生成，引起一系列应激反应，使内皮细胞受损，血黏度增高，流动性下降，形成微循环障碍[24-27]；过度刺激血管平滑肌细胞，加剧动脉粥样硬化，导致血管弹性降低，引起病人小动脉收缩，加剧水钠重吸收[28-29]。Hcy水平升高与糖尿病和高血压并发症密切相关，其中Hcy通过多种机制均引发肾小球破坏[27]，最终导致肾损害。胡娜[29]临床研究显示，2型糖尿病合并高血压病人血清Hcy指标水平高于单纯高血压病人及正常人，表明2型糖尿病合并高血压病人血清Hcy水平变化与糖代谢及血压升高有关。本研究结果显示，DH组年龄和Hcy均高于DM组，BUN、Scr、CysC、UACR与年龄、Hcy均呈正相关，可见年龄越大，Hcy水平越高，早期肾损害越严重，提示2型糖尿病合并高血压肾脏损害的机制可能与高龄和血清Hcy水平升高相关。

综上所述，2型糖尿病病人以气阴两虚证居多，痰湿、血瘀是引起2型糖尿病病人合并高血压的重要病理因素。2型糖尿病合并高血压较未合并高血压病人肾损害严重，其机制可能与高龄和血清Hcy水平升高有关。随着2型糖尿病合并高血压患病率逐年增高，应加强对糖尿病及并发症的早诊断及早治疗，中医药治疗优势明显。本研究局限性在于缺乏分子生物水平的实验研究，今后可从细胞或分子水平分析中医药作用于糖尿病合并高血压的机制，从而为临床治疗2型糖尿病合并高血压提供依据。