原发灶减瘤术后阿昔替尼联合PD-1单抗治疗肾癌伴双肺多发转移1例报告

陈志贤，阮海龙，蒋国松，章小平

(华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科，湖北武汉 430022)

最近20年中，晚期肾癌的药物治疗经历了从非特异性免疫疗法到靶向治疗，到如今新型免疫疗法的过渡[1]，其间，对于转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma, mRCC)是否在系统药物治疗前行原发病灶的减瘤手术一直备受关注和争议。现有原发灶减瘤术后阿昔替尼联合PD-1单抗治疗肾癌伴双肺多发转移1例，结合文献报道如下。

1 病例资料

患者男性，62岁，因“突发左侧腰痛，伴尿频尿急、尿痛、血尿2 d”收入我科。腹部增强计算机断层扫描(computed tomography，CT)示左肾占位性病变，考虑为肾癌并腹膜后淋巴结转移(图1A)、双肺多发光滑软组织密度结节影，大者长径约1.4 cm，疑似转移瘤(图1 B)。血红蛋白、血小板、中性粒细胞及血钙值均无明显异常，短期生活质量评估(karnofsky performance scale,KPS)非依赖级，根据国际转移性肾细胞癌联合数据库评分(International Metastatic RCC Database Consortium, IMDC)风险模型评为低风险。最终拟行减瘤手术(cytoreductive nephrectomy, CN)，术后予以靶向治疗联合免疫治疗。

A：患者术前肾动脉CTA (红色箭头示左肾肿瘤，蓝色箭头示腹膜后肿大淋巴结)； B：术前肺部CT；C:术后经免疫靶向联合治疗后肺部CT(红色虚线内示肺部转移瘤)；D：肾脏透明细胞肾细胞癌术后病理(HE，×400)。图1 肾癌伴双肺多发转移患者影像学及病理

患者于入院后第5天行腹腔镜下肾癌根治性切除术及腹膜后淋巴结清扫术。标本肉眼所见：肾下极一边界不清肿物7 cm×6.4 cm×5.5 cm，切面灰黄，质中。病理诊断：(左侧)肾脏透明细胞性肾细胞癌(核分级：4/4级)伴大片坏死及局部横纹肌样分化(图1D)。术后予阿昔替尼(5 mg，2次/d)+PD-1单抗(替雷利珠单抗，200 mg，3周/次)治疗，患者耐受良好。术后3个月复查肺部及肾脏CT，示双肺多发光滑软组织密度结节影，较前减少、缩小(图1C)。

2 讨 论

2020年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)和欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology,EAU)指南推荐在中低危mRCC患者行CN，侧重人群筛选，“分类别而治”[2-3]。并且，2020年EAU指南推荐为任何IMDC风险的mRCC初治患者提供帕博利珠单抗加阿昔替尼，为IMDC中高危mRCC初治患者提供纳武单抗加伊匹单抗(O+Y),即PD-1单抗联合抗CTLA-4抗体的“双免”疗法[8]。总之，免疫联合治疗代替靶向药物单药治疗成为新的一线治疗选择。此外，对于不能耐受免疫检查点抑制剂的患者，可依据风险等级选用舒尼替尼、帕唑帕尼或卡博替尼[4]。KEYNOTE-426研究中，治疗组(帕博利珠单抗联合阿昔替尼)与对照组(舒尼替尼)在局部复发或者mRCC人群中的中位无进展生存时间分别为15.1个月和11.1个月(P<0.001)，一年总生存期分别为89%和78%(P<0.001),靶向联合免疫治疗与单一靶向药物治疗相比，疗效进一步提高[5]。然而，联合用药的重叠毒性可能带来严重的肾毒性、肝毒性等不良反应，因此在设计联合用药前,需考虑对于特定患者联合组方、剂量及给药方式的合理性[6]，用药时严密监测肝肾功能，防止严重并发症的发生。

本病例中患者为IMDC低危患者。结合患者客观病情及主观意愿，行CN术后PD-1单抗(替雷利珠单抗)加阿昔替尼的免疫联合治疗方案。治疗3个月后复查CT，提示双肺转移灶减少、缩小，腹膜后肿大淋巴结影缩小，未出现严重不良反应。CN后免疫联合治疗在本例中取得了不错的效果。但需要注意的是，本病例目前随访时间短，远期疗效仍待观察。此外，国外虽已有针对免疫联合治疗的大规模临床试验报告，PD-1/PD-L1单抗应用于肾癌在国内仍处于起始阶段，后续在严格把控适应证的基础上，仍需纳入更多此类病例以观察免疫联合治疗在临床实际应用的疗效，以获得更加客观全面的疗效评价。