超声下应变弹性成像对不同病理类型乳腺炎性病灶的诊断价值

孙越，何秀丽

(锦州医科大学附属第一医院超声科，辽宁 锦州 121000)

乳腺炎是乳腺组织的炎症，可分为哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。哺乳期乳腺炎是最常见的乳腺炎性疾病，其发病率最高可至20%左右[1]。非哺乳期乳腺炎(non-lactating mastitis，NLM)常被认为不具有高发病率，但近年来该病发病率呈明显上升趋势，其临床预后和转归相对更差[2]。其病理类型多样，包括浆细胞性乳腺炎[又称乳腺导管扩张症(mammary duct ectasia，MDE)/导管周围乳腺炎(periductal mastitis，PDM)]、肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)等[3]。不同类型的乳腺炎性病灶临床表现相似，超声很难分辨。某些类型也极易与乳腺癌混淆从而导致高误诊率和低治愈率。

超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)技术是在二维超声基础上发展起来的一种全新的影像学检查方法[4]，能够研究传统超声无法探测到的组织弹性特征，以提高超声鉴别诊断乳腺良恶性病变的准确性。本研究旨在探讨SE对不同病理类型乳腺炎性病灶的诊断价值，为乳腺病变的临床筛选工作和治疗方案的制定等提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月期间，锦州医科大学附属第一医院和辽阳市中心医院就诊的疑似乳腺炎患者100例。患者均为女性，年龄22～67岁，平均年龄(49±13.1)岁，病灶直径为1.3 cm～18.5 cm。经CDU与SE诊断后，以超声下穿刺活检或外科手术切除的组织病理诊断结果作为确诊金标准。

纳入标准：(1)根据症状及临床症状确诊乳腺炎性病灶，临床症状与表现指的是有乳腺区域的红、肿、热、痛，伴有乳汁排除不畅及寒战、高热等全身流感样反应为主要临床表现的患者；(2)同意超声下穿刺或手术获取病理者。排除标准：(1)哺乳期乳腺炎穿刺禁忌者；(2)临床资料不全者以及术前其他辅助检查合并癌症者。

1.2 方法

采用美国GE公司LOGIQ E9超声诊断仪，选择高频线阵探头，频率6～15 MHz，采用自动活检枪及穿刺活检针(16 G 或 18 G，美国巴德公司)。所有患者均行CDU诊断和SE诊断，经CDU诊断和SE诊断后，以超声下穿刺活检或外科手术切除的组织病理诊断结果作为确诊的金标准。

彩色多普勒超声检查：受试者平躺于检查床，双侧手臂上举，充分暴露乳腺，有利于检查乳房下方。由两位具有5年以上超声诊断经验的放射科医生对其进行扫查，采用美国GE公司LOGIQ E9 超声检查仪，应用6～15 MHz 的探头对乳腺进行连续的横切、纵切，并以乳头为中心做放射状检查，记录数据。

弹性成像检查：采用外力加压法获取弹性成像的图像，为获取尽可能准确的图像，感兴趣区域(ROI)尽量足够宽，应包括病灶部位以及周围正常乳腺组织，乳房的皮下脂肪和位于乳房底部的胸肌。应用探头对目标部位垂直施压，为了获得良好的数据，压力范围应保持在2～4之间。超声弹性成像图像以不同的颜色显示组织的硬度，采用弹性成像改良5分法[5]进行评分：1分，病灶整体或大部分为绿色；2分，病灶中心为蓝色，四周为绿色；3分，病灶内绿色和蓝色比例相近；4分，病灶整体为蓝色或内部夹杂绿色；5分，病灶及周边组织均为蓝色，内部基本无绿色。本研究以弹性评分≥4分诊断为恶性病变，弹性评分<4分诊断为炎性病灶。

1.3 统计学方法

使用SPSS 24.0软件，以病理结果作为金标准，分析SE技术与CDU技术对乳腺炎病灶的诊断效能(准确度、灵敏度及特异度)。计数资料使用例数和百分比表示(n，%)，采用χ2检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

通过术前穿刺活检术和术后病理诊断后，检查出浆细胞性乳腺炎38例(38.0%)、肉芽肿性乳腺炎35例(35.0%)、乳腺结核2例(2.0%)、急性乳腺炎8例(8.0%)、浸润性导管癌10例(10.0%)和小叶癌7例(7.0%)，见表1。

表1 术前穿刺活检术和术后病理诊断的结果

2.2 CDU对各类型乳腺炎性病灶的诊断情况

以手术病理结果为金标准，CDU技术诊断的准确率为80.0%(80/100)，诊断误诊率为20.0%(20/100)，见表2。乳腺炎性病变CDU表现显示右侧乳腺内可见不均质低回声区，边界不清晰，形态不规则。BI-RADS评级4b类。术后病理诊断结果为肉芽组织水肿，血管扩张充血，见淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润及多核巨细胞生长，见图1。

2.3 SE对各类型乳腺炎性病灶的诊断情况与手术病理结果对比

SE技术的诊断准确率为96.0%，诊断误诊率为4.0%，见表3，乳腺炎性病变应变弹性成像表现，见图2。

表2 CDU对各类型乳腺炎性病灶诊断与病理结果对比

表3 SE对各类型乳腺炎性病灶诊断与病理结果对比

2.4 SE与CDU对乳腺炎性病灶的诊断效能对比

本次研究中，对样本整体进行统计学分析，SE与CDU两种检查方式的诊断结果比较，见表4。

表4 SE与CDU对乳腺炎性病灶的诊断效能(%)

左侧为二维超声声像图；右侧为术后病理诊断，病理图：组织学(HE染色 100×)

弹性成像评分为3分，病理诊断结果为间质炎性改变伴肉芽组织生长

3 讨 论

NLM是一组病因不明的非特异性炎症性疾病，主要发生于非哺乳期的女性。其病理类型多样，包括浆细胞性乳腺炎[又称乳腺导管扩张症(MDE)/导管周围乳腺炎(PDM)]、肉芽肿性乳腺炎(GM)、乳腺结核等[3]769-773。浆细胞性乳腺炎是乳腺的一种慢性非细菌性炎症，以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为特征[6]。尽管没有确凿证据，但是多数学者认为GM是一种自身免疫性疾病，其发生还与泌乳因素、感染因素(特别是kroppenstetii棒状杆菌感染)相关，其他可能的因素还包括吸烟、肥胖、种族差异、口服避孕药等[7-8]。乳腺结核较为少见，一般分为原发性和继发性两种。原发性结核的的原因可能为经开口于乳头的导管或乳房皮肤创口直接感染。继发性则是由常见的肺部结核或者其他部位的结核感染而导致[9]。急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，绝大多数发生于哺乳期女性，主要原因是由于细菌感染导致急性炎症和脓肿的发生。急性乳腺炎的非哺乳期病因较为少见，通常认为可能与吸烟有关[10]。

乳腺炎性病变临床上可分为3类：非感染性、感染性(通常由细菌引起)及乳腺癌伴发炎症[11]。浆细胞性乳腺炎时会出现乳腺疼痛、乳晕包块、乳头凹陷、乳头溢液、乳头瘘等临床表现[12]。乳腺包块一般多发生于乳晕20 mm以内，大部分患者可同时出现乳头凹陷。在少部分患者中，早期首发症状可为单纯乳头溢液，一般乳头溢液呈乳白色或浆液性，少部分患者可为血液溢液。随着病情进展，乳腺肿块软化形成局部脓肿，经手术切开引流或自行破溃后形成瘘管或窦道，长期久治不愈[13]。肉芽肿性乳腺炎病灶可表现为乳腺外周组织的炎症性肿块，也可表现为多个部位同时的外周炎症(很少是中央型)伴有脓肿和/或皮肤发表面炎症及溃疡。上述表现可伴随乳头内陷、窦道形成、橘皮样改变和腋淋巴结肿大。GM患者可能会在数周到数月内出现反复发作的脓肿。这些表现可能与乳房脓肿或恶性肿瘤混淆[14]。结核性乳腺炎的临床表现通常为孤立性边界不清的单侧质硬肿块。结核也可表现为乳头内陷、皮肤增厚、乳房或腋窝内溢液性窦道[15]。急性乳腺炎的临床表现与浆细胞乳腺炎相似，伴有皮肤红肿，痛性乳晕下肿块，随病情发展可形成瘘管，需与浆细胞性乳腺炎鉴别[16]。炎性乳腺癌是一种罕见的侵袭性的恶性肿瘤，起病急，病程进展快，以至少累及1/3乳房皮肤的弥漫性红斑和水肿(橘皮征)为特征[11]290-292。因临床表现与良性乳腺疾病(如急性乳腺炎)相似而常被误诊，导致治疗延误[17]。

本文对不同乳腺炎性病灶的超声图像特征进行了分析：(1)浆细胞性乳腺炎：大部分患者早期常表现为导管扩张，但无显著临床特征；中期浆细胞性乳腺炎患者主要表现为乳晕区或者周边腺体层内出现肿块样回声；晚期由于乳腺组织出现液化坏死及化脓性肉芽肿而形成囊性或囊实性肿块，并有窦道形成[18]。彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging，CDFI)检测到，导管扩张型病灶灶内和周边无明显血流信号改变，而囊性或囊实性肿块内或周围可见液性暗区，腺体内可见血流信号；(2)肉芽肿性乳腺炎：本文中较为常见的声像图表现为不规则低回声肿块伴管样延伸，少数低回声不均质的肿块周边以分叶和成角为主。CDFI：病灶周边可见血流信号；(3)乳腺结核：本文中有2例乳腺结核，乳腺腺体内见低回声结节，边界尚清晰，形态不规则，内回声不均匀。CDFI：未见明显血流信号；(4)急性乳腺炎：声像图显示炎性肿块处可见低回声，形态不规则，边界不清晰。形成脓肿时，可见不均质无回声区，散在光点，形态不规则，边缘不整齐，探头加压时，可见液体流动。CDFI：病灶边界或中央有星状较丰富的血流信号；(5)10例浸润性导管癌患者中8例超声诊断与病理结果符合，2例误诊为纤维腺瘤。原因可能是受病灶边界清晰、声像图不显著、血流信号不太丰富、形态尚规则等因素的影响而降低了诊断准确性，影响了病情判断。

本研究病例中有4例经SE误诊为恶性肿瘤，与病理结果不符。原因可能是距离乳头较近时，病灶受力不均，造成靠近乳头的病灶弹性压力增加，出现假阳性。此外，操作者施压的方向及频率也可能对诊断的准确性造成影响。本研究结果显示，SE诊断的准确度、特异度、灵敏度均高于CDU检查。提示超声弹性成像弥补了常规超声的不足，丰富了疾病的诊断信息和诊断思路，在越来越多的领域中得到了应用，并显示出了明显的优越性[18]61-64。

综上所述，不同病理类型的乳腺炎性病灶有着相似的临床表现，超声很难分辨。某些类型也极易与乳腺癌混淆，造成误诊。超声弹性成像技术对不同病理类型乳腺炎性病灶的诊断价值较高，在临床工作中有重要的作用。