微波消融治疗胆肠吻合术后肝脏恶性肿瘤术前肠道准备及应用抗生素对降低术后并发症的效果

李昀霖，谭水莲，于晓玲*，梁 萍，姚俊东，程志刚，韩治宇，刘方义，于 杰

(1.解放军医学院，北京 100853；2.中国人民解放军总医院第五医学中心介入超声科，北京 100853)

超声引导下微波消融(microwave ablation, MWA)现已广泛用于治疗原发性及转移性肝脏恶性肿瘤，疗效佳，患者耐受性好，且术后并发症发生率低[1-4]。消融后并发症、尤其肝脓肿常见于部分患者，如先天性胆道异常、胆肠吻合术(biliary-enteric anastomosis, BEA)及胆道重建术后及Oddi括约肌缺失或功能不全致逆行性胆道炎等[5-8]；积极预防并降低消融后肝内感染发生率有助于改善其预后。本研究观察术前肠道准备及应用抗生素对降低超声引导下MWA治疗BEA后肝脏恶性肿瘤患者并发症发生率及严重程度的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008年11月—2020年9月31例先后接受BEA及超声引导下MWA的肝脏原发恶性肿瘤或转移癌患者，男25例，女6例，年龄33～73岁；原发肿瘤包括胆管癌12例、壶腹癌9例、胰腺癌 5例、肝细胞癌(hepatocellular carcinorma, HCC)3例及十二指肠癌2例；均经外科手术切除原发肿瘤，且经MRI和/或CT和/或超声造影证实存在肝转移癌或HCC复发。根据MWA前有无肠道准备及应用抗生素分为A组(MWA前肠道准备+抗生素+MWA后应用同种抗生素)和B组(MWA后应用抗生素)：A组17例，男13例，女4例，年龄33～73岁，平均(58.3±10.3)岁；B组14例，男12例，女2例，年龄52～64岁，平均(56.6±3.3)岁。治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 术前肠道准备 A组：MWA前3天予无渣普通饮食，口服甲硝唑(每片0.2 g)2片/次，3次/天，共7次；硫酸庆大霉素(8 万U/支)，1支/次，3次/天，共7次；MWA前晚以聚乙二醇电解质粉246.6 g清洁肠道，当日晨2∶00始禁食、禁水。B组：MWA当日晨2∶00开始禁食、禁水，无其他特殊准备。

1.2.2 抗生素 A组：根据药敏试验结果，于MWA前日下午至术后1周持续静脉滴注亚胺培南西司他丁钠1 g/12 h及利奈唑胺葡萄糖注射液300 ml/12 h。B组：MWA后应用抗生素，包括头孢类、氟喹诺酮类或利奈唑胺，直至出院。

1.2.3 超声引导下MWA 治疗前均经影像学检查明确肝脏病灶径线、位置及其与周围组织的关系。以Siemens ACUSON Sequoia超声诊断仪为引导设备，配备4V1探头，频率1～4 MHz。采用KY-2 000型微波消融系统(南京康友医疗器械)，15G微波消融电极，频率2 450 MHz，输出功率40～60 W(连续可调)。根据病灶位置适当选取患者体位，以超声实时引导、监测穿刺及消融，每个肝内病灶消融时间5～20 min，直至高回声覆盖整个靶区。

1.3 评价及随访 MWA后2～3天复查影像学检查，观察病灶是否完全消融。分别于MWA后3天、1个月及3个月行血常规、肝功能、肿瘤标志物及影像学检查，并记录有无发热、菌血症(血培养结果阳性)及肝脓肿(消融区继发性肝脓肿形成)等并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合者，行Mann-WhitneyU检验。以χ2检验或Fisher精确概率法比较计数资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者基线特征及原发肿瘤类型差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1、2。2组病灶多位于肝S5段、S6段。对全部31例肝脏恶性肿瘤患者均顺利完成肝脏MWA，术中患者各项生命体征平稳。

表1 MWA前BEA后肝脏恶性肿瘤患者基线特征比较

表2 MWA前BEA后肝脏恶性肿瘤患者原发肿瘤(例)

2.2 随访 A组患者住院时间为8～16天，中位住院时间13.0天；B组住院时间为7～70天，中位住院时间20.5天。A组MWA后3例出现发热，持续时间1～3天，中位时间3天，最高温度均低于38.5℃；随访期间未见菌血症、胆道感染及肝脓肿。B组MWA后11例发热，持续时间2～50天，中位时间18天，最高温度41.5℃；其中1例因胆管扩张引起感染，于胆管置管引流，胆汁培养结果示大肠埃希菌阳性，予对症治疗后病情好转；6例血培养结果阳性，包括大肠埃希菌1例、阴沟杆菌1例、屎肠球菌1例、粪肠球菌3例，后均进展为肝脓肿，经置管引流及抗感染治疗后4例病情好转(图1)，2例死亡。

A组住院时间、MWA后发热率、发热持续时间、菌血症发生率及肝脓肿发生率均低于B组(P均<0.05)，见表3。

表3 MWA治疗BEA后肝脏恶性肿瘤并发症

3 讨论

肝脓肿为消融治疗肝脏肿瘤后的常见并发症之一，发生率0.4%～1.7%，且患者多存在基础胆道疾病或胆道结构异常[9-10]。文献[11-12]报道，消融治疗BEA后肝脏肿瘤易形成肝脓肿的主要原因可能包括：①热消融损伤胆道壁，破坏局部小胆管，在消融区与胆道间形成通道，胆道细菌移位并种植于消融区，造成消融区感染；②BEA后胆管与肠道相通，肠道细菌及气体逆行进入胆道，使肝内细菌浓度升高而造成感染，且影响肝功能，使基础情况变差。对此有学者[13]于消融前对8例BEA后患者应用抗菌谱覆盖厌氧菌的抗生素至MWA后最少10天，以期降低肝脓肿发生率，术后1例(12.50%，1/8)发生肝脓肿。另有学者[14]观察8例接受TACE的胆道重建术后患者，发现肠道准备组(n=4)TACE后均未发生肝脓肿，而TACE前无肠道准备组(n=4)均出现肝脓肿。上述研究结果表明，介入治疗前进行肠道准备及合理应用抗生素可有效预防肝脓肿。

图1 B组患者男，56岁，MWA治疗原发性HCC切除术+BEA后S3段肝内转移后肝脓肿 A.MWA术中，消融后声像图示强回声完全覆盖肝S3段病灶，提示消融完全； B～E.MWA 1周后平扫(B)及增强动脉期(C)、门静脉期(D)、延迟期(E)CT图示原消融区脓肿形成，内见液化及气体，增强后无明显强化； F.于超声引导下经皮穿刺注药肝S3段消融区治疗肝脓肿 (箭示病灶)

本研究A组患者住院时间、MWA后发热率、发热持续时间、菌血症及肝脓肿发生率均低于B组，且B组2例因未能有效控制感染而死亡，而A组MWA后3个月内均未见菌血症、胆道感染及肝脓肿，提示可能是MWA前清洁肠道并有针对性地预防性应用抗生素可减少肠内容物、肠道气体及细菌进入胆道而致胆道感染或胆管扩张的概率，降低感染发生率及其严重程度。

本研究的主要不足：①样本量小；②为单中心回顾性研究，难以避免选择性偏倚；②2组所用抗生素有所差异，可能影响结果。

综上所述，超声引导下MWA治疗前进行肠道准备并合理应用抗生素可明显降低MWA治疗BEA后肝脏恶性肿瘤并发症发生率及严重程度，值得推广应用。