加速康复护理联合中药灸敷对胃肠吻合术后患者胃肠功能恢复的影响

张婷婷，王艳春，王雪梅*，李聪聪

（1.河南省人民医院中医科，河南郑州 450001；2.郑州大学人民医院中医科）

2020年全球癌症统计数据显示，结直肠癌发病率、死亡率居于恶性肿瘤第三位、第二位，年新增病例193万，年死亡病例94万；胃癌发病率、死亡率居于恶性肿瘤第五位、第四位，年新增病例109万、77万；另外，我国胃肠肿瘤发病率及死亡率也较高，结直肠癌发病率死亡率分别居于我国恶性肿瘤第二位、第五位，年新增发病患者56万，死亡患者29万；胃癌发病率、死亡率均居于我国第三位，年新增发病患者48万，死亡患者37万[1]。胃肠吻合术为胃肠肿瘤重要治疗术式，该手术方法相对简单，对于身体状况比较差的患者同样适用，可以有效缓解幽门梗阻所致消化系统功能障碍、恢复正常食物排空途径，并且有助于延长患者的生存质量[2]。然而，许多患者术后发生胃肠功能障碍，胃肠动力不足，主要表现为纳差、恶心、腹胀、疲乏等症状，不仅会增加患者的不适感，而且影响术后康复质量[3]。现代医学主要从完善术前准备、优化手术操作技术、减轻手术创伤及手术造成的应激反应、维持电解质平衡等方式出发，以减轻手术对患者胃肠功能造成的不良影响，但是缺乏针对性干预对策。在传统中医中就有关于中药热熨疗法改善胃肠功能障碍的相关记载，此种疗法能够通过影响肠道菌群、神经传导、情绪活动及整体调节等途径，影响胃肠功能，促进胃肠功能恢复。本研究选取2020年9月～2021年12月河南省人民医院收治的100例腹腔镜下胃肠吻合术的患者为研究对象，探究干姜、吴茱萸热奄包循经热熨神阙穴、任脉穴至关元穴促进胃肠吻合术患者术后胃肠功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中所有研究对象均来源于2020年9月～2021年12月期间在河南省人民医院胃肠外科一病区接受胃肠吻合术治疗的胃癌患者，共100名。纳入标准：（1）年龄18～60岁之间；（2）经影像学诊断、活检证实为胃恶性肿瘤，国际抗癌联合第7版中T1-3N1-3M0期，无明显肿大融合淋巴结转移；（3）术前血浆白蛋白水平＞35g/L，血红蛋白水平＞90g/L，BMI＞18kg/M2；（4）意识清楚，有一定的读写和理解能力；（5）无手术禁忌症；（6）术前未行放化疗；（7）临床资料完整。排除标准具有以下任意一项者：（1）合并全身免疫性疾病者；（2）既往腹部重大手术史；（3）严重的基础疾病；（4）合并出血疾病或凝血功能障碍者；（5）术中发现肿瘤远处转移；（6）术后出现严重并发症；以随机数字表法进行分组，具体方法如下：对100例患者进行数字编号，在IBM SPSS Statistics 25.0中以伯努利分布函数RV.BERNOULLI（0.5）构建变量，进行随机分组，其中“1”代表干预组，“0”代表对照组，分为干预组、对照组，各50例。研究过程中，对照组中有1例患者因依从性差未完成干预，1例患者自行退出，共2例脱落；研究组中1例患者退出研究。故对照组中48例完成研究，干预组中49例完成研究。

对照组：男26例，女22例；年龄59.23±13.73岁；体质量指数21.45±3.12kg/m2；肿瘤大小＜5cm，34例；≥55cm，26例。吻合方式：毕Ⅰ式21例；毕Ⅱ式27例。病理分期Ⅰ期6例；Ⅱ期18例；Ⅲ期24例。手术时间5.19±2.24h。观察组：男29例，女20例；年龄58.85±14.23岁。体质量指数21.78±3.34kg/m2；肿瘤大小＜5cm，32例；≥5cm，28例。吻合方式：毕Ⅰ式23例，毕Ⅱ式26例。病理分期Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例。手术时间5.28±2.46h。2组的一般资料均衡（P＞0.05）。

本研究已通过医院伦理委员会伦理审核，开展过程中严格遵循以下伦理原则：（1）自愿原则：保证所有研究对象均在对研究内容知情基础上自愿参与，在研究开展前，由研究者本人向所有研究对象进行宣教，详细介绍本研究开展方法、开展目的，患者在了解研究相关信息后根据自身意愿决定是否参与，将参与者纳入研究，并自愿签署知情同意书。并且，在研究过程中，所有患者均可自愿终止或退出研究。（2）保密原则：本研究开展过程中注意保护每位患者隐私，不泄露任何患者信息，且所有资料及数据均只应用于本次研究内容。（3）无害化原则：本研究开展前经医院管理部门、临床专家许可，可以保证研究内容不会对患者生理、心理造成危害。

1.2 方法

2组患者由资质均衡的医护人员配合完成手术，腹腔镜5孔法，清扫淋巴结后，行胃肠吻合术。对照组围手术期采用加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）护理，观察组在对照组的基础上采用中药热奄包灸，方法如下：

（1）对照组：予以常规ERAS西医干预方法。①术前干预：常规术前宣教，详细讲解手术方法，并告知手术环境，叮嘱其做好术前转变，由患者或家属签署知情同意书；除长期便秘者外均不进行肠道准备；综合评价患者的营养状况，对于营养状况不佳者予以针对性营养支持；术前6h禁食、2h禁水，于手术前20min予以1000mL10%浓度葡萄糖溶液口服；不留置鼻胃管。②术中干预：手术过程中尽量减轻手术创伤，在腹腔镜下行胃肠吻合手术，注意术中保温，积极控制术中输液量（手术前1h予以20mL/kg，之后调整为6mL/h），不常规留置腹腔引流管。③术后干预：应尽早拔除留置导管者的导管；予以多模式镇痛，将自控镇痛泵镇痛、硬膜外阻滞镇痛相结合；鼓励术后早期活动，术后第1d可以床上活动、坐立，术后第2d床旁站立，下床时间约1h，术后第3d可在他人搀扶下行走，或借助工具行走；鼓励术后早期进食，对于生命体征平稳者，术后6h后可以少量进水；积极抗炎、维持水电解质平衡，并予以营养支持。

（2）干预组：在常规ERAS西医干预基础上，应用中药热熨疗法，所用中药为干姜、吴茱萸。具体做法如下：取250g干姜、250g吴茱萸，加入1000g大青盐，制成中药热奄包（18cm×30cm），在中药热奄包双面喷洒少量水，置于微波炉中以高火加热，正面加热1.5min，背面加热1.5min，使其温度处于50～70℃。取出加热后的中药热奄包，以毛巾包裹，放置于腹部神阙穴及任脉鸠尾穴至关元穴，紧贴皮肤，以患者不感觉到灼痛为宜，按压滚动。在术后6h开始予以患者中药热熨疗法，1次/d，30min/次，持续治疗5d。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集所有患者性别、文化程度、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）等一般资料，及手术时间、术中出血量等术中指标。

1.3.2 胃肠功能恢复时间 记录患者术后首次排气时间、排便时间、进食时间、总住院时间。为精确记录相关时间，术前向患者及其家属开展健康教育，让患者主动记录并上报首次排气、排便、进食时间。

1.3.3 主观临床表现评分 术前1d、术后第1d、第3d、第5d，应用腹部疼痛程度分级量表（prince-henry）、腹胀分级量表、胃肠道症状等级评估量表（gastrointestinal symptom rating scale，GSRS），评价患者的腹痛、腹胀、胃肠道症状。（1）prince-henry：根据疼痛情况分为5级，予以0～4分。0分：咳嗽时没有疼痛感；1分：咳嗽时伴有疼痛感；2分：深呼吸就有疼痛感，静息状态下无痛；3分：静息状态下就能够感觉到疼痛，程度轻，能够忍受；4分：静息状态下有疼痛感，而且剧烈，难以忍受[4]。（2）腹胀分级量表：根据腹胀程度分为0～3级，予以0～3分。0级（0分）：没有腹胀感；Ⅰ级（1分）：有轻度腹胀，能够感受到气体在腹部内转动，腹部轻微隆起，腹壁张力略大，但不伴有胀痛感，不会休息、睡眠造成影响；Ⅱ级（2分）：中等程度腹胀，并伴随恶心症状，腹部中度隆起，张力较大，手术切口有胀痛感，能够忍受，对休息及睡眠造成一定影响；Ⅲ级（3分）：重度腹胀，伴随严重呕吐，腹部明显隆起，腹壁张力很大，手术切口胀痛，并伴随烦躁不安等精神症状，甚至出现呻吟、呼吸困难等症状，严重影响休息和睡眠[5]。（3）GSRS：该量表共包含16项症状，按照完全没有、稍微有、少量有、中等程度、较明显不适、比较严重、特别严重予以1～7分，评分越高症状越严重，计算总评分[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件，本研究中所收集数据的计量资料经检验符合正态分布采用 表示，组间比较采用独立样本t检验，发生率采用（n，%）表示，组间比较采用卡方检验，差异有统计学意义的判定标准为P＜0.05。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较 见表1、2。

表1 2组患者一般资料（计数资料）对比（n，%）

表2 2组患者一般资料（计量资料）对比单位）

表2 2组患者一般资料（计量资料）对比单位）

分组 年龄(岁) BMI(kg/m2)手术时间(min)术中出血量(mL)对照组(n=48)56.79±5.47 22.96±3.15 189.57±40.53 76.71±15.34干预组(n=49)57.02±5.51 22.92±3.17 190.27±41.05 75.52±16.01

2.2 胃肠功能恢复时间比较

干预组患者术后首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间、总住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 2组患者胃肠功能恢复时间对比单位）

表3 2组患者胃肠功能恢复时间对比单位）

与对照组相比，**P＜0.01

分组 首次排气时间(h)首次排便时间(h)首次进食时间(h)总住院时间(d)对照组(n=48) 39.05±10.34 60.19±12.36 40.28±10.12 15.42±2.31干预组(n=49) 26.81±8.67** 42.23±10.09** 16.37±3.15** 11.67±2.59**

2.3 2组患者术前术后免疫功能指标比较

术前1d、术后第1d，2组患者各项主观临床表现评分均无统计学差异（P＞0.05）；干预组患者术后第3d、第5d的腹痛、腹胀、胃肠道症状评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4至表6。

表4 2组患者腹痛评分对比分）

表4 2组患者腹痛评分对比分）

与对照组相比，**P＜0.01

分组 术前1d 第1d 第3d 第5d对照组(n=48) 3.25±0.54 2.60±0.41 2.08±0.42 1.43±0.33干预组(n=49) 3.27±0.57 2.56±0.42 1.65±0.34** 0.82±0.19**

表5 2组患者腹胀评分对比分）

表5 2组患者腹胀评分对比分）

与对照组相比，**P＜0.01

分组 术前1d 第1d 第3d 第5d对照组(n=48) 2.34±0.37 1.91±0.44 1.67±0.35 1.33±0.32干预组(n=49) 2.32±0.35 1.92±0.42 1.23±0.34** 0.87±0.21**

表6 2组患者胃肠道症状评分对比分）

表6 2组患者胃肠道症状评分对比分）

与对照组相比，**P＜0.01

分组 术前1d 第1d 第3d 第5d对照组(n=48) 81.03±10.47 72.89±13.05 62.35±15.27 49.65±9.34干预组(n=49) 80.96±11.05 73.16±13.47 45.92±10.05** 32.48±7.19**

3 讨论

3.1 中药热熨疗法对术后胃肠功能恢复时间的影响

胃肠吻合术会造成胃肠功能损伤，在一定程度上抑制胃肠功能。一般认为，受手术、麻醉、解剖学改变等多种因素影响，胃肠吻合术后患者会发生短时间胃肠功能抑制，出现腹痛、腹胀、恶心呕吐等胃肠道症状，但一般能够在术后48～72h恢复胃肠功能，出现肛门排气、排便，各种胃肠道症状减轻。但是，长时间胃肠功能抑制导致肛门排气、排便时间延长，会增加患者的痛苦，并引发肠粘连、肠梗阻、切口感染、下腔静脉回流障碍等并发症，影响术后康复质量[7,8]。因此，加快术后胃肠功能恢复是胃肠道手术治疗中的重要任务。随着ERAS理念在外科手术中的应用，学界对于术后快速问题的关注程度不断升高，提倡积极采取预防措施促进术后胃肠功能恢复，并取得了一定效果。然而，目前临床中采取的促进胃肠吻合术后胃肠功能恢复的方法还存在诸多不足，仍有较多患者发生术后胃肠功能障碍，影响术后康复质量。陈秋源等[9]研究者经临床研究证实，对肝切除术患者予以吴茱萸加粗盐热熨腹部，可以促进术后胃肠功能恢复，缩短首次排气及排便时间。本研究结果与其研究结论较为相符，证实干姜、吴茱萸热奄包有助于改善术后患者胃肠功能，缩短胃肠功能恢复时间。

以干姜、吴茱萸热熨神阙穴及任脉，从穴位角度看，神阙穴为任脉重要穴位，并与督脉命门穴相互对应，可以使任督二脉相通，平衡阴阳，调节各脏腑生理机能。而且神阙穴及任脉均为温通元阳之穴，能够运化肠胃气机，祛寒、燥湿、解积滞，为胃肠道疾病治疗中常取穴位[10,11]。从药物角度看，以干姜、吴茱萸热熨，对神阙穴及任脉发挥温中散寒作用，经神阙穴及任脉调节胃肠功能，促进胃肠功能恢复[12-16]。因此，在常规ERAS干预治疗基础上予以胃肠吻合术患者干姜、吴茱萸热熨治疗，能够更好的促进胃肠功能恢复。

3.2 中药热熨疗法对术后胃肠功能障碍相关症状的影响

观察2组患者术前1d、术后1d至术后5d腹痛、腹胀、胃肠道症状改善情况，研究显示，干预组患者术后3d、5d腹痛、腹胀及胃肠道症状评分均低于对照组，差异显著（P＜0.05）。这一研究结果提示，中药热熨疗法更有助于改善胃肠吻合术患者术后胃肠道症状。

胃肠吻合术会不可避免的造成机械损伤，导致患者胃肠功能受损，胃肠功能恢复需要一段时间，在此期间患者会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，增加患者的痛苦，严重影响其术后休息，部分患者因膈肌上升而运动受限，并因此出现呼吸困难、下肢静脉回流障碍等问题。长时间胃肠功能障碍会影响术后手术切口愈合及术后康复[15,16]。尽管腹腔镜手术技术及加速康复理念的应用均极大减轻了患者的手术创伤，促进了术后康复，但受多种因素影响，仍有较多患者长时间存在胃肠功能抑制，影响术后康复效果，导致对照组患者术后腹胀、腹痛及其他胃肠道症状改善缓慢[18,19]。干预组经中药热熨疗法干预后，术后3d、5d腹痛、腹胀及胃肠道症状评分均低于对照组，相关症状明显改善，其效果优于对照组，这与李高富[17]研究相符，即均认为中药热熨疗法有助于促进术后胃肠道症状改善。

中药热熨疗法改善腹痛、腹胀、胃肠道症状的机制为：(1)改善腹痛症状的机制：应用干姜、吴茱萸热熨，干姜提取物及水溶物均具有镇痛作用，吴茱萸碱及吴茱萸次碱也具有镇痛作用，2种药物经热熨进入经络，能够提升疼痛阈值，减轻腹痛；而且，热熨具有活血化瘀、通经络作用，能够进一步增强药效；另外，热熨神阙穴及任脉能够双向调节胃肠道，经热刺激使药物中的有效成分大量散发，并经穴位渗透、扩散到脏腑中，调节气机、疏通经络，温经止痛；药物热熨还能够通过刺激神经末梢感受器影响中枢神经系统，激活大脑控制系统，刺激内啡肽分泌，进而影响脑肠轴，抑制内脏伤害性信息传导[20]。(2)改善腹胀的机制：干姜、吴茱萸热熨能够活血化瘀，疏通经络，行气活血，促进血液循环，促进积气排出，改善腹胀；而且热刺激能够通过运化通降功促进胃肠蠕动，改善胃肠。(3)改善胃肠道症状的机制：胃肠吻合术后胃肠症状的发生与机械损伤抑制胃肠功能、炎症反应等诸多因素有关，干姜、吴茱萸热熨能够通过2种药物有效成分热刺激改善胃肠功能，促进胃肠蠕动，改善胃肠道症状；另外，中药热熨疗法还能够促进局部毛细血管扩张，改善血液循环，加快炎症吸收，也有助于改善胃肠道相关症状。

综上所述，加速康复护理联合中药灸敷更有利于胃肠吻合术患者术后胃肠功能的恢复，中药灸敷对于胃肠吻合术患者术后胃肠功能恢复具有促进作用，手术后予以患者干姜、吴茱萸热熨神阙穴及任脉，能够缩短胃肠功能恢复时间及总住院时间、改善胃肠功能障碍相关症状表现，临床效果显著。