人体对称性器官功能障碍的残疾评定

王淑斐，杨 立，高 东，邓振华，蔡继峰，5，常云峰，5

（1.中南大学 基础医学院，湖南 长沙410013；2.湖南师范大学司法鉴定中心，湖南 长沙410006；3.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台司法部司法鉴定重点实验室，上海200063；4.四川大学 华西基础医学与法医学院，四川 成都610041；5.湖南省湘雅司法鉴定中心，湖南 长沙410031）

对称性器官是指机体内共同行使同一功能的配对器官，人体对称性器官在体表可见的有眼、耳和上、下肢，以及位于躯体深部的肺、肾、卵巢、睾丸和输尿管等。由于暴露在外部，对称性器官的损伤以眼、耳、四肢等多见。从对称性器官协调完成人体功能的角度讲，两者是不可分割的整体，当一侧损伤后，另一侧往往可适度代偿。对称性器官中单纯一侧的损伤，对人们的正常生活、工作、劳动影响有限，残疾等级配对结果常相对较低。由于对称性器官的特性，如果一侧于伤前已存在功能障碍甚或功能完全丧失，那么对侧的代偿作用就更显重要，鉴定实践显示，健侧损伤导致的后果远较单纯一侧损伤为重。对于合并原有残疾的对称性器官，其功能障碍程度的客观评定就非常值得关注、考量。

1 国内关于对称性器官功能丧失的评定标准

我国当前现行有效的多个残疾评定标准，分别应用于评定不同情况的损伤、残疾事件。目前法医临床鉴定中最常用的《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）与《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（以下简称《职标》），对于一般器官以及对称性器官简单损伤情况下的功能丧失评定，均在附录中给出了具体操作的规定，但对于对称性器官在一些复杂情况下的残疾评定应如何操作，却未有进一步阐述，包括对称性器官在存在伤病关系的情况下如何实施残疾评定也未有说明。

法医临床鉴定实践中，关于对称性器官损伤大致包括以下5种情形：（1）双侧器官伤前功能原本正常，本次损伤导致一侧或双侧器官损伤，即不存在伤病关系；（2）双侧器官伤前原有功能障碍，本次损伤导致一侧或双侧器官功能障碍加重或丧失；（3）一侧器官伤前存在功能障碍，本次损伤导致健侧器官功能障碍或丧失；（4）一侧器官伤前存在功能障碍，本次损伤导致患侧器官功能障碍加重或丧失；（5）一侧器官功能障碍，本次损伤导致双侧器官原有功能障碍进一步加重或丧失。

在《分级》和《职标》中，对一般不存在伤病关系的损伤情况，都可以直接依据相关条款对视觉、听觉、肢体关节功能等进行评定。视觉、听觉功能评定均参照国际标准，在肢体关节功能评定方面，《分级》则按照肢体各关节功能障碍情况分别进行评定。例如：四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%，构成十级残疾；一肢体各大关节功能丧失均达25%，构成九级残疾。这说明不再按照一肢体各大关节权重计算肢体功能的丧失程度，对于单纯骨关节损伤后遗关节功能障碍，需与对侧肢体关节活动度进行对比；对于骨关节损伤合并周围神经损伤后遗留关节功能丧失，则可按查表法在《分级》附录中查找、评定肢体关节功能丧失程度。对手、足的双侧损伤还需要分别计算每侧功能丧失程度，再通过AB复合法综合计算手功能的丧失程度，并对应具体条款给出最终鉴定等级。《职标》中对于关节功能障碍，仅给出关节轻、中、重度障碍及关节功能完全丧失的条款规定，对于手、足功能评定，除按照具体条款评定以外，一般可按照手足功能缺损或手、腕功能障碍进行评分，然后评定残疾等级。

在对称性器官存在复杂伤病关系的情况下，《分级》基于公平原则，重点考虑损伤引起的残疾后果，仅在总则中规定了当损伤与疾病共存时，应分析损伤和残疾后果之间的因果关系，根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定作用力大小。司法鉴定实践中，对称性器官损伤若存在复杂伤病关系时，作用力大小常常很难准确评定或因主观性太强，当事人易对鉴定意见提出异议。《职标》基于其特殊性考量，不仅条款设置的较之更加宽限，而且对于受工伤损害器官（单个或双侧对称器官）的原有残疾或疾病史，本次损伤如加重了原有残疾，按最终实际致残结局为依据；若本次损伤直接相关的残疾轻于原有残疾，则按本次工伤伤情致残结局为依据。对称性器官损伤致残的情况复杂，上述两个标准均未对其他伤病关系情形作出具体规定。鉴定实践中，遇有需依据《职标》对除工伤以外的其他损伤进行残疾评定时，则通常基于“公平原则”，仍需区分伤病关系及参与度。在存在复杂因果关系情况下，对于最终的残疾评定及赔偿系数的确定，目前存在不同的评价和计算方法，且在司法实践中有较多争议。例如，某甲原右眼盲目，被人打伤原视力正常的左眼，致左眼无光感。按照《分级》进行评定：某甲原右眼盲目相当于八级残疾，本次外伤致左眼无光感属八级残疾，目前双眼盲目属二级残疾。最终如何计算外伤导致某甲的残疾及赔偿系数呢？单纯考虑外伤导致某甲左眼盲目评定八级残疾，对伤者显然不公；如果以某甲目前双眼盲目评定二级残疾，显然对加害方不公平。

2 国外关于对称性器官功能丧失的评定标准

美国医学会（American Medical Academy，AMA）组织医学专家研究制定了《永久性残损评定指南（第 六 版）》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment.6th Edition，GEPI），是美国目前使用最为广泛的残疾评定技术标准。GEPI每一次修订都会整合世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning,Disability and Health，ICF）的最新理念与国际最新研究成果，同时也应用于澳大利亚、加拿大、新加坡等适用英美法系的国家。GEPI中评价器官或局部功能丧失均以人体全部功能为基础，将各部分的残损比例转化为人体全部功能丧失的比例（用百分数表示），即个人整体残损（Whole Person Impairment，WPI）。例如，在对截肢残损进行评定时，残余肢体活动受限的残损可以与截肢残损复合计算。针对局部功能而言，最高残损比例是解剖结构的缺失，不可能超过100%的残损比例。而在涉及多器官系统残损比例时，GEPI使用了两种将不同残损计算转化为WPI的方法：一种是对不具有人体功能重合的多项残损评定采用直接相加方法，另一种是具有协同作用的人体器官残损采用概率论加法公式“A%+B%（1-A%）=AB%”进行复合计算。同时，在因果关系分配概念中，对于合并原有残疾的对称性器官，该标准强调了要确定最终残损关系还需确定全部残损比例与病理基础的残损比例，并取两者的差值。并且该模式要求鉴定人获得准确的损伤前、后病史信息，如果证明原有损伤或残疾的资料丢失，鉴定人只能依据现有信息推断伤前情况，并在最终结果中说明。复合计算考虑到对称性器官之间的协同作用，没有多次计算重叠部分的功能，计算结果也不会超过100%，从人体总体功能的角度上来看是比较科学客观的。通过复合计算准确得出本次损伤导致的残损比例后，法院将就本次损伤导致的后果进行裁决。

日本现代法律的制定受到了德国法律的影响，日本的法医学也与德国法医学一脉相承。其中，赔偿医学是日本现代法医学的一个重要分支，主要研究解决人身伤亡案例中涉及事故与损害间的因果关系，由事故引起的后遗障碍与劳动能力丧失等问题。《后遗障碍等级表》是日本进行残疾评定时所依据的标准，该标准共划分为14个残疾等级，与《分级》等标准类似，其设置众多具体条款用于涵盖人体各系统的功能障碍情况。对于对称性器官的损伤，该标准中等级的援用、合并与加重原则指出：对于已有功能障碍的人，同一部位再次负伤，使原有功能障碍加重，是为加重障碍；如新障碍不能提高原有障碍等级，则不算加重障碍。昭和大学医学部法医学主任教授、日本赔偿医学会会长渡边富雄最早提出了“参（寄）与度”的概念，认为判定损害因素和损害结果是否存在因果关系，不能简单地采用“是”或者“否”，要根据行为或灾害所造成人身伤害的各个原因的大小程度，按量和比例将其反映于赔偿金额中，“参与度”已成为目前确定伤害因素在人身损伤后果中作用的一个重要参考指标。该方式将事故的参与度从0至100%分为11个等级（见表1），即：参与度为0，表示与事故无关；参与度为10%~50%，表示与事故可能有关，但其因果关系难于准确认定；参与度为60%~100%，表示有肯定的因果关系，按相应的参与度给予赔偿。

表1 渡边方式事故参与度判定标准要点

3 对称性器官损伤后残疾评定及赔偿系数确定方案

结合以往文献与当前实践经验，目前实践中针对合并原有疾病或残疾的对称性器官损伤后残疾等级评定及确定赔偿系数时大致有如表2所示的7种操作方案。

表2 对称性器官损伤合并原有疾病或残疾的残疾评定及赔偿系数

依据上述方案在不同个案情况下可能会作出不同的残疾等级评定。《分级》在当前的实践中，大多采用操作简便的方案1，即仅依据损伤直接的残疾情况进行评定，不考虑原有残疾。有部分学者1认为应考虑伤者健康储备较正常人更小，长期存在的残疾导致健侧功能权重增加，或者较正常人而言，损伤会导致“更”严重的后果，该情况下，采用方案1对伤者有失公平。方案2只考虑最终残疾结果，不区分伤病关系，在根据《职标》进行评定残疾时大多考虑方案2，该标准体现出对此类特殊人群利益的考量。方案3、4、5、7需要准确了解被鉴定人损伤前、后的病史信息，如缺少既往病史，无法评定原有残疾等级。方案4的评定思路与美国《永久性残损评定指南》中的“残损关系确定”思路相近。方案5是基于本次损伤直接导致残疾后果为基础，结合美国《永久性残损评定指南》中的“残损关系确定”思路和日本渡边富雄提出的“参

与度”进行计算的方法。例如，某伤者原有一侧眼球缺失，本次损伤后另一侧眼球也缺失，依据《分级》相应条款可得该伤者原有残疾构成七级残疾，本次损伤直接后果构成七级残疾，损伤后最终结局“双侧眼球缺失”为二级残疾，相差五个残疾级别，于是在原有残疾的基础上“增五个残疾级别”。考虑到导致增级的因素中不仅包括本次损伤，也应包括原有残疾基础，若两次损伤的作用力分别为50%，因此由于本次损伤导致的“增级”为五级应乘以50%后再与单纯本次损伤构成的残疾等级相加，得出最终应为四级残疾，即以四级残疾的赔偿系数对本次外伤进行赔偿。方案6与日本渡边富雄提出的“参与度”判断方法相同，实践应用中存在对于原有力大小判断有些困难，而且受主观因素影响较大的问题。采用方案6评定残疾时，需要考虑主观因素对参与度的影响。方案7对法官的协调能力和知识水平要求较高，且有承担责任的风险。

4 对称性器官残疾等级评定及赔偿系数确定

对称性器官是不可分割的一个整体，当一侧损伤后，另一侧可进行代偿。其残疾评定具有复杂性，对于存在原有残疾的对称性器官损伤后的残疾评定，鉴定人首先需要明确的是本次损伤是否造成与原有的残疾同类型的后果。这里的同类型后果不应仅局限于“组织器官结构破坏”和“功能障碍”两大类，应按照条款内容和实际情况进行更深层次的区分，例如视功能障碍中视力与视野损伤应属于不同类型的后果。对于造成与原有残疾非同类型后果的本次损伤，可以按照方案1，直接依照鉴定标准条款进行评定（图1）。例如，某伤者双手先天性缺指畸形，本次损伤致其左桡骨远端粉碎性骨折，遗留有左腕关节活动功能障碍的损害后果，经分析得出本次损伤导致的损害后果与原有残疾无关联性，损伤致左桡骨粉碎性骨折骨折与遗留左腕关节功能障碍的参与程度为100%，可直接依照标准进行鉴定。而对于本次损伤造成与原有残疾相同类型的损害后果，在进行评定残疾及确定赔偿系数时，一般需要区分以下情形（图1）。

图1 对称性器官在不同情形下的残疾等级评定

4.1 双侧均正常的对称性器官损伤

对于双侧均正常的对称性器官受损后的残疾等级评定，我国现行残疾鉴定标准编写了大量详细条款，鉴定人能够依据现有的病历资料和法医学检查，通过查阅条款进行评定。对于对称性器官原双侧功能均正常，单侧损伤后，往往因对侧能够对其进行部分代偿的影响，其功能丧失程度不能够单纯的等同于双侧损伤的二分之一。现行标准在具体条款中体现出了这一考虑。例如，《分级》规定“一眼球缺失或萎缩”为七级残疾，“双眼球缺失或萎缩”为二级残疾。根据《分级》或《职标》在实践中进行残疾等级评定多采用方案1。

4.2 一侧原有残疾的对称性器官损伤

如果对称性器官中的一侧在此次损伤前已存在残疾，那么此次损伤可能有以下几种情况：（1）健侧损伤；（2）病侧损伤；（3）双侧损伤。根据《职标》评定，无论上述哪种情况，一般只适用方案2。根据《分级》评定时，上述不同情况所选用的评定残疾方案不同。

单纯从对称性器官损伤造成的后果来看，对称性器官的一侧健康器官与对侧原非健康器官并存，一侧健康器官遭受损伤，在评定时，其对人体损伤后果加重，且损伤程度较正常人的一侧遭受损伤的后果相对加重。根据《分级》评定，目前实践中存在上述7个方案，比较公正的方案有方案3、4、5。建议根据具体实践情况，基于公正原则及利益均衡原则选择具体方案。例一：被鉴定人伤前左眼无光感，右眼视力正常。本次外伤致右眼损伤遗留右眼无光感，按照《分级》，原有八级残疾，本次外伤直接导致八级残疾，最终为二级残疾。按照方案3，被鉴定人赔偿系数为60%（五级残疾）；按照方案4，90%（二级残疾）减去30%（八级残疾），被鉴定人赔偿系数为60%；按照方案5，八级残疾+50%×残疾增量（8-2），被鉴定人赔偿系数为60%（五级残疾）。上述三种方案计算结果一致。按照方案6，90%（二级残疾）×50%，被鉴定人赔偿系数为45%，被鉴定人赔偿系数偏小。例二：被鉴定人伤前左眼无光感，右眼视力正常。本次外伤致右眼损伤遗留右眼0.2，按照《分级》，原有残疾为八级残疾，本次外伤导致十级残疾，双侧残疾为六级残疾。按照方案3，被鉴定人赔偿系数为40%（七级残疾）。按照方案4，50%（六级残疾）减去30%（八级残疾），被鉴定人赔偿系数为20%。按照方案5，十级残疾+50%×残疾增量（8-6），被鉴定人赔偿系数为20%（九级残疾）。上述情况下，方案4和方案5的计算结果一致，较科学、公平，而方案3计算结果偏高。而按照方案6，外伤在最终残疾结果（六级残疾）中的参与度难以确定，无法计算赔偿系数。

当一侧原有残疾的器官遭受损伤时，其对人体损伤后果加重，但损伤程度较正常人一侧损伤的后果相对较轻。实践中因受伤前器官功能情况的资料缺乏，无法确定原有残疾级别，采用方案3、4、5无法计算，多采用方案6。如果受伤前器官功能情况的资料齐备，可以确定原有残疾级别，那么方案3、4、5、6均可选择；如果无法判断本次损伤直接所致残疾程度，那么方案5将受到限制，方案3、4、6均可选择。实践中多见受伤前原有残疾情况无法确定，损伤直接所致的残疾亦无法确定，仅可以确定最终损害后果的情况，只能采用方案6。例如：被鉴定人右眼原有低视力，具体视力不清，左眼视力正常。本次外伤致右眼损伤，遗留视力进一步下降，视力为0.02，只能按照方案6确定其赔偿系数。

双侧器官同时遭受损伤，最终残疾后果是原有残疾及本次外伤共同参与后的结果。有学者主张在伤者患侧器官在原有残疾的基础上再次遭受损伤，同时又在健侧器官上发生损伤的情况下，可以提高残疾级别。在实践案例鉴定中，多采用方案6，亦可根据实际情况选用方案3、4、5：如果受伤前器官功能情况的资料缺乏，无法确定原有残疾级别，那么方案3、4、5将受到限制；在无法判断本次损伤直接所致残疾情况下，方案5受到限制。

4.3 双侧均原有残疾的对称性器官损伤

本次损伤造成的后果“加重”了原有的残疾的情况，也有可能存在未“加重”原有残疾的情况，这时需要完全分离本次损伤的后果是有一定难度的，也要求鉴定人取得完整的原有残疾的病历资料进行伤病关系的因果分析。在完全分离本次损伤的后果有难度时，一般采用方案6进行评定。在计算本次事故造成的残疾后果，功能障碍程度时，考虑本次损伤在最终后果中的参与度，由此计算出赔偿系数。

综上，目前对原患侧器官再次损伤的案例报道较少，还需要更多的实践经验来完善相关鉴定思路与流程，鉴定人需要作出清晰的伤病因果分析，并在鉴定意见中说明理论依据。双侧损伤的情况可以结合上述健侧与伤侧损伤的情况综合考量。

5讨论

人体器官各司其职，其中对称性器官之间存在着密切的相互联系，其功能并非简单的相加相减关系。例如，在一侧听功能损害后，仅凭健侧耳大多数情况也不会影响日常生活，但如果双侧听觉功能均丧失，则会大大增加生活的困难，甚至影响言语功能。因此，在残疾评定中不仅需要准确评定各处损伤导致的后果，也需要在其中体现出对称性器官功能之间的相互关联，这就对标准的修订与案件实践有所要求。对于存在损伤与疾病（或原有残疾）情况下，单纯依据《分级》总则规定分析损伤和残疾后果之间的因果关系，通过损伤在残疾后果中作用力大小确定参与度方法不能满足司法鉴定实践需要。实践中，对于对称器官存在复杂的伤病关系情况下评定残疾，作用力大小常无法确定或判定方法主观性太强，易引起很大争议，因而导致反复重新鉴定。目前，迫切需要针对对称性器官存在伤病关系复杂的情况，建立一个相对客观的评价方法。本文综合鉴定实践中经常采用的7种不同残疾评定及确定赔偿系数的方法，为鉴定人在司法实践中面临的各种复杂情况下进行参考。从严格意义上讲，我国的鉴定标准建设尚处于初步阶段。关于评定对称性器官功能丧失的内容目前尚无明确的规定，我国法医从业者秉着公平、公正与客观的原则，在大量的案件实践中整理出了一些实践经验，体现了对伤者利益的适当照顾。上文提到的方案3~7，就是实践者通过参考国外评残经验与标准，并总结出核心思路而获得的更适合我国现行体制的方案。方案5与GEPI中因果关系分配均考虑到合并原有残疾的特殊人体再次损伤造成更严重的损伤后果，与单纯损伤的评定结果有所差异；增级因素也参考了“渡边模式”中对参与度的判定，是一些学者认为目前最为客观公正的评定方法。对于对称性器官功能丧失及导致后果的评价，各国评定标准的侧重点有所差异。可以看出，GEPI中将损伤换算为人体功能的丧失百分数，使用复合计算法评价对称性器官损伤的最终后果，《后遗障碍等级表》则是对多处损伤分别评定后判断是否为加重障碍。《职标》作为保障伤者权益的标准，其晋级原则与后者类似，规定同一器官或系统多处损伤分别进行单项鉴定，以重者定级，等级相同则最多晋升一级。按照我国的残疾等级划分系统，根据GEPI中多项残损复合公式计算不同残疾等级转化为WPI后发现，得出的残疾率数值并不是连续的，不能够完全涵盖整体功能丧失的情况。在日后完善相关标准体系的过程中，仍需在总结实践中的经验，吸收国外先进的理论和经验的基础上完善标准条款，例如《分级》中关于对称性器官不同损伤情况下详细的残疾评定规定等，使之全面涵盖各种实际损伤情况，减少实践司法鉴定中存在的争议，更好地解决社会矛盾，促进我国法治建设，营造和谐守序公平公正的法治社会环境。