腹部Xper CT双期扫描联合三维血管重建在TACE术中的应用与价值

葛述鑫 陈文倩 张雪斌 曾启龙

大部分原发性肝癌患者在确诊时都错过了手术最佳时机[1]，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)是不能进行外科切除术的原发性肝癌患者的首选疗法[2]。多项随机临床试验已证明TACE对提高患者生存率有积极影响[3]。TACE术的前提是发现病灶和精确地寻找肿瘤的供血血管。由于传统的DSA造影仅能提供二维影像，对于一些乏血供的病灶和隐匿病灶常常难以发现，且对于复杂迂曲的血管常常无法准确显示。本文旨在探讨Xper CT双期扫描联合三维血管重建的价值，并与常规DSA做比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得伦理委员会批准，选取我院2019年1月至2020年4月的88例(133个病灶)原发性肝癌患者(诊断依靠活检或者典型的影像学特征)作为研究对象，患者自愿签署TACE术手术同意书。88例中男性63例、女性25例，平均年龄54.15岁。所有患者均进行DSA常规造影和腹部Xper CT双期扫描，并以术后碘油CT作为金标准，比较两者检出病灶的个数。在探讨超选插管成功率时，将其随机分为实验组(行双期扫描联合三维重建)和对照组(先行常规DSA造影下尝试超选插管)，各44例，比较对照组和实验组的超选插管的成功率。

器材：PHILIPS UNIQ FD20/20医用血管造影X射线系统，MEDRAD Mark 7高压注射器，PHILIPS 3D后处理工作站，碘海醇(欧乃派克)造影剂350 mgI/ml，碘化油。

1.2 方法

1.2.1 DSA常规造影 常规会阴部消毒，铺无菌手术单，采用Seidinger穿刺技术，穿刺股动脉，进行常规DSA造影。

1.2.2 Xper CT联合三维重建操作流程 定位：将扫描机架移动至扫描位置；建立扫描中心：将感兴趣区(肝脏)正侧位分别置于视野中央；确定扫描参数：造影剂流速为2 ml/s,总量为20 ml,压力200 psi。图像矩阵2048×2048，帧率3 fps/s。延迟时间(Arrival Time)5 s,间隔时间(Interval Time)5 S;嘱患者屏住呼吸，待静脉期扫描结束，可正常呼吸。

双期Xper重建图像自动上传至三维后处理工作站进行图像重建。在重建完成之后，点击Histogram功能，点击New功能，将Cube Size设为仅可以包括肿瘤供血动脉的走形在内的血管全貌，利用Metal Artifact Reduction和Bwi Noise Reduction功能改善图像质量，重建矩阵为256×256×256。利用MIP重建出肝脏血管走形图像以及软组织和骨骼影像。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0(Spss Inc,Chicago,IL,USA)软件进行统计学分析。分别进行卡方检验和两独立样本的t检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶检出情况

术后碘油CT发现肿瘤病灶133个。腹部Xper CT双期扫描发现131个肿瘤病灶，有2个病灶因太小染色不足而未被发现。普通DSA造影发现128个病灶，5个未被发现。经统计分析发现，在病灶检出方面，常规DSA造影与腹部Xper CT双期比较，差异具有统计学意义(χ2=3.864，P<0.05)。腹部Xper 双期CT较DSA造影能发现更多病灶。

2.2 插管成功情况

腹部Xper CT双期扫描之后3D重建，可明显提高插管成功率。在实验组和对照组各44例的情况下，腹部Xper CT双期扫描一次插管成功率明显高于DSA造影下的一次插管成功率(χ2=4.89，P<0.05)。见表1。

表1 不同检查方法的插管成功所需次数比较(例/%)

2.3 典型影像(图1)

注：①为DSA造影图，仅发现1处肿瘤染色，染色较淡；②为发现1处较大肿瘤增强表现；③为DSA腹部双期Xper CT动脉期发现3处肿瘤染色，其中造影未发现2处，CT增强扫描未发现2处；④为DSA普通造影显示肿瘤病灶，但无法区分供血动脉，插管化疗栓塞需要尝试；⑤为旋转至此角度可清晰显示供血动脉，超选后造影确认为图中所示供血动脉；⑥为1年后复查，肿瘤基本消失。图1 DSA造影及Xper CT双期扫描影像

3 讨论

C臂CT是平板DSA机发展而来的一种新的成像技术，该技术在飞利浦DSA机中称Xper CT，是利用C臂的旋转运动和平板探测器采集图像，并将采集的数据传输到工作站，进行三维后处理重建。研究认为在评价碘油沉积方面，术后即刻CBCT扫描与术后MDCT平扫价值相当[4]，所以将碘油CT作为金标准。本研究结果显示，Xper CT的确可以提高肝癌病灶的检出率，并能指导临床医生进行超选插管[5]。笔者经过研究，得出这几方面的原因：①三维重建的Xper CT图像利用原发性肝癌的血供特点反映肝脏病灶的影像学特征。由于正常肝脏血供的20%～25%由肝动脉供血,而肝脏肿瘤血供的90%～95%都来自于肝动脉[6]。在Xper CT中肝癌组织高度强化，提高了肝癌的检出率[7]。②由于介入治疗中将导管置于病灶附近，病灶显示更明显。③常规DSA由于二维图像的重叠容易导致小病灶被遮掩，无法对对比剂注射开始后成像的延迟时间作出调整，其对于肝内病灶，尤其是多发病灶、小病灶、乏血供病灶的检出率欠佳，这也成为长期困扰介入医师的难题[8],而Xper CT双期扫描显示横断位、冠状位、矢状位等多方位影像，从而提高了病灶的检出率。④由于DSA常规造影显示的血管走向可能相互重叠和遮掩，可能误导临床医师超选的并不是肿瘤的供血动脉而导致一次插管失败。而血管三维重建后可以从各个角度观察，更容易区分肿瘤供血动脉，从而提高一次插管的成功率。

但由于本研究也存在一定的局限性，受限于穿刺插管医师的操作水平和阅片水平，也有来自于设备和患者的局限性：①非单独应用，需要股动脉插管至靶血管，费用较高而且有一定的创口。而MSCT门诊即可完成。②兴趣区是肝脏，由于受膈肌影像，受呼吸运动和心跳的影响较大，肠系膜造影时还会受肠气影像，影像伪影较严重。③由于成像范围较小，部分体型较大患者，可能超出感兴趣区，以致无法显示全部肝脏组织，只能通过减小球管道平板探测器的距离来实现。但成像质量的好坏取决于准确的参数选择，合理的参数选择和伪影控制是成像的关键。

Xper CT作为TACE术中的补充检查，在发现病灶和有效辅助临床医生方面也起到了非常重要的作用，值得在临床应用中进行推广。