肝门部胆管癌外科治疗的疗效及预后影响因素分析

陈智颖 魏思东 徐化恩

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)属于胆道系统恶性肿瘤，发生率约占肝外胆管癌58%～75%[1-2]。HCC可致胆道狭窄或闭塞，严重损害肝功能，甚至危及患者生命。手术治疗HCC的主要手段，因其生物学特性和解剖位置特殊性，肿瘤早期会对肝门部的神经、血管、淋巴组织、神经与周围肝组织造成侵犯，增加手术切除难度，预后较差[3-4]。本研究统计、分析在河南省人民医院肝胆胰腺外科行外科手术治疗的114例HCC患者临床资料，探讨HCC外科治疗的临床效果及预后影响因素，旨在为临床选择术式和制定防治措施提供参考依据。具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年4月至2018年6月期间在河南省人民医院肝胆胰腺外科行外科手术治疗的114例HCC患者临床资料。纳入标准：符合《肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013版)》[5]中HCC诊断标准，经手术病理检查确诊；原发性HCC；病历资料完整者。排除标准：凝血功能障碍者；合并其他脏器严重原发疾病者；合并其他恶性肿瘤；精神疾患；存在血液系统疾病者。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

以调查问卷方式收集入组患者资料，包括手术方式、年龄、性别、肿瘤分化程度、TNM分期、肿瘤大小、淋巴结转移、门静脉侵犯、合并高胆红素血症、手术时间、辅助化疗、术中出血量、术后3年生存率等资料。

1.3 观察指标

分析HCC外科治疗的临床效果及预后影响因素。

1.4 统计学方法

应用SPSS21.0软件分析数据，以n(%)表示计数资料，用χ2检验，多因素使用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HCC外科治疗的临床效果与预后情况

114例HCC患者中行根治性切除61例(53.51%)，其中姑息性切除53例(46.49%)，根治性切除术后出现肝功能衰竭3例，胆瘘5例，胆道感染4例，切口感染11例，姑息性切除术后出现胆道感染5例，胆漏4例。随访术后3年总体生存率为24.56%(28/114)，根治性切除术后3年生存率为36.07%(22/61)，姑息性切除术后3年生存率为11.32%(6/53)，差异有统计学意义(χ2=9.732，P=0.002)。

2.2 影响HCC外科治疗预后的单因素分析

单因素分析显示：手术方式、肿瘤分化程度、TNM分期、淋巴结转移、门静脉侵犯、合并高胆红素血症与HCC外科治疗预后有关(P<0.05)；年龄、性别、肿瘤大小、手术时间、辅助化疗、术中出血量与HCC外科治疗预后无关(P>0.05)，见表1。

表1 影响HCC外科治疗预后单因素分析(例，%)

2.3 影响HCC外科治疗预后的多因素分析

多因素分析显示：姑息性切除、肿瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴结转移、门静脉侵犯、合并高胆红素血症是影响HCC外科治疗预后的高危因素(P<0.05)，见表2，表3。

表2 影响HCC外科治疗预后的影响因素变量赋值情况

表3 影响HCC外科治疗预后的多因素分析

3 讨论

HCC主要临床表现为梗阻性黄疸，但多数患者在该症状出现前多表现为食欲下降、纳差、体质量减去、消化不良、上腹隐痛不适等，与消化系统疾病症状相似，不易受到患者重视，易出现误诊、漏诊[6]。但HCC早期便可侵犯相邻的血管、神经、组织器官和淋巴，病情进展迅速，当患者出现临床症状时往往已进展为中晚期，错过手术治疗最佳时机，手术切除率较低。本研究结果显示，根治性切除术后3年生存率为高于姑息性切除术后3年生存率，可见根治性切除术是治疗HCC最佳术式。

分析是影响HCC外科治疗预后相关危险因素，为临床治疗方案、防治措施制定提供指导，对改善患者预后具有积极意义。本研究结果显示，姑息性切除、肿瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴结转移、门静脉侵犯、合并高胆红素血症是影响HCC外科治疗预后的高危因素。分析原因在于：①姑息性切除。HCC具有沿肝胆管向周围组织纵向扩散的病理学特性，能于完整的上皮下向远端扩散1 cm及以上，向近端扩散2 cm。姑息性切除术中仅切除部分肿瘤或解除症状，虽能减轻患者痛苦，延长患者生存期，但术后易复发，预后相对较差[7]。②肿瘤低分化。肿瘤分化程度可反映肿瘤增殖程度和生长速度，分化程度越低则肿瘤恶性程度越高，生长速度越快，易侵犯淋巴血管系统、十二指肠韧带神经，近端可侵犯肝实质、门静脉、肝动脉，远处可转移至胰周、腹腔、腹主淋巴结，术后复发率较高，预后较差[8]。③TNM分期T3-T4期。TNM分期可反映淋巴结转移、肿瘤侵犯深度情况，分期越高则肿瘤侵犯深度越高，周围组织器官易被积累，术中切缘阳性率较高，影响预后[9]。④淋巴结转移。胆管周围淋巴组织丰富，肿瘤易侵袭并发在转移，且可随着淋巴分布流向和肝内外胆管发生转移，并可沿十二指肠韧带内神经淋巴结间隙转移，术中清扫难度较大，延长手术时间，并发症随之增多，且术后复发转移风险较大，影响预后[10]。⑤门静脉侵犯。门静脉侵犯者预后较差可能是因为患者肝功能损害严重，手术难度较大，患者易出现凝血功能障碍和低蛋白血症，体质较弱，对手术的耐受性降低，术后并发症发生率较多。⑥合并高胆红素血症。肿瘤可直接压迫或浸润肝外胆道，阻碍胆汁排出，故HCC患者多合并程度不一的梗阻性黄疸，胆汁长期淤积易损伤肝胆功能，对手术耐受性较差，增加术后并发症发生率，影响预后。

综上所述，根治性切除术是治疗HCC最佳术式，姑息性切除、肿瘤低分化、TNM分期T3-T4期、淋巴结转移、门静脉侵犯、合并高胆红素血症是影响HCC外科治疗预后的高危因素。