甲苯磺酸瑞马唑仑在胆管癌无痛ERCP中的应用效果

杨建功 赵利芳 王培山 孟瑞霞 王开娟 巩继平 代 秀

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)利用内窥镜与X光技术对肝脏、胆囊、胰腺排送液体导管问题进行检查，为胆道疾病常用诊断方式。该术是将内窥镜由患者口腔进入，缓慢下移经食管、胃、十二指肠至胰腺与胆囊导管流入十二指肠，进而行X光检查，可治疗处理检查过程发现的问题。但该技术易牵拉患者内脏、刺激其咽喉与胃肠道等，使其无法耐受而终止手术，特别是对抵抗力低的老年患者，甚至损伤呼吸循环系统[1-2]。无痛ERCP目前已在临床中广泛开展，丙泊酚为手术麻醉常用药物，但单纯使用该药物镇痛效果差，故常复合其他镇痛药物进行麻醉[3-4]。瑞芬太尼为人工合成的阿片β受体激动剂，半衰期较短，能快速被组织和血液中非特异性酯酶降解，代谢不受肝肾功能、假性胆碱酯酶影响，患者个体差异与身体素质影响较小。甲苯磺酸瑞马唑仑为瑞马唑仑改盐化合物，用于非插管麻醉前、术中及其他操作过程的镇静与机械通气镇静，是近年来新型麻醉药物[5-6]。为此，本研究旨在对比丙泊酚复合瑞芬太尼、甲苯磺酸瑞马唑仑复合瑞芬太尼两种方式对ERCP患者麻醉效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年3月我院行无痛ERCP的97例胆管癌患者。纳入标准：符合《CSCO胆道系统肿瘤诊断治疗专家共识(2019年版)》标准[7]中胆管癌诊断标准；择期行无痛ERCP；签署知情同意书。排除标准：严重高血压或低血压患者；急性上消化道出血患者；麻醉镇静镇痛药滥用史患者；精神疾病或意识障碍患者；严重肝肾疾病患者；呼吸道急性炎症患者。采用抽签法将患者随机分为对照组48例与实验组49例。对照组男性31例，女性17例；年龄为38～65岁，平均(48.62±11.35)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级32例、Ⅱ级16例。实验组男性33例；女性16例；年龄为35～67岁，平均(47.92±12.17)岁；ASA分级：Ⅰ级34例、Ⅱ级15例。两组资料无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

术前准备：患者或其家属于术前签署诊疗以及麻醉同意书；常规术前禁食8 h，禁清饮料6 h，禁水4小时入ERCP诊室，监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征；建立静脉通路输注平衡盐溶液 。术前10 min口服达克罗宁胶浆10 ml，静脉注射阿扎司琼0.1 mg/kg,盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg；患者取左侧侧俯卧位，给予鼻导管吸氧。麻醉诱导：两组均给予注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg)，剂量以1 μg/kg标准注射；对照组复合丙泊酚乳状注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055，规格20 ml:0.2 g)，剂量以1.5 mg/kg标准注射；实验组复合注射用甲苯磺酸瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，规格36 mg)，剂量以0.15 mg/kg标准缓慢静脉注射[8-9]。

1.3 观察指标

使用心电监护仪(迈瑞，型号：iMEC6)监测心率、平均动脉压、血氧饱和度，分别记录麻醉前、手术开始及手术结束时各指标变化。

采用Ramsay评分评估患者镇静状态：患者清醒、烦躁不安记1分；清醒但可配合操作记2分；清醒，对指令有所反应记3分；入睡时对高声反应较为活跃记4分；入睡后对呼叫反应较为迟钝记5分；深睡或者意识消失记6分。4～5分为理想的镇静深度，患者呼之不应、睫毛反射消失、肢体无扭动、置镜无明显不适说明达到良好镇静效果。

记录患者麻醉起效时间、苏醒时间与离室时间；离室标准以操作结束后送入麻醉恢复室，10 min后判定第1次安返病房标准，后每隔5 min进行评估，满足以下条件可安返病房：完全清醒；心率、血压稳定，维持术前基础值±20%内；步态平稳；无恶心呕吐、头晕等症状。

记录患者低氧血症、低血压、头晕、恶心呕吐、体动、呃逆、呛咳等不良反应情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组血流动力学比较

麻醉前两组血流动力学指标无统计学意义(P>0.05)。手术开始后两组心率、平均动脉压、血氧饱和度均有不同程度波动，且实验组波动程度小于对照组，波动范围在正常范围内(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学比较

2.2 两组镇静效果比较

麻醉前两组状态无统计学意义(P>0.05)。手术开始后两组Ramsay评分显著上升，手术结束后下降(P<0.05)，且实验组Ramsay评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 镇静效果比较

2.3 两组麻醉相关指标比较

实验组起效时间、苏醒时间与离室时间短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 麻醉相关指标比较

2.4 两组不良反应情况比较

两组低氧血症、低血压发生率比较有统计学意义(P<0.05)，恶心、呕吐、头晕、体动、呃逆、呛咳等发生率无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较/例

3 讨论

ERCP为临床中诊断胆胰疾病的重要方法，该技术类似于胃镜检查，为侵入性操作，患者于检查中有强烈恶心、咽部与腹部疼痛而无法配合，严重情况下危及患者生命安全。ERCP于左侧侧俯卧位操作过程中对机体产生刺激而扰乱身体平衡，加快心律，升高血压，严重者出现心绞痛、心律不齐等不良事件，对手术操作增加难度；且该操作通过十二指肠镜由口进入，经食管、胃直至十二指肠，长时间的操作过程使机体产生恶心呕吐、呛咳等不适，患者难以耐受[10-11]。胆管疾病患者大多为中老年人群，加大检查风险，为此检查过程需要进行麻醉以解决问题。选择合适的麻醉方式与麻醉药对减轻患者机体应激反应，降低术后不良反应以提高ERCP成功率具有重要意义。

镇静药物能减轻患者恐惧感，并加强对操作耐受性；镇痛药能缓解患者疼痛感，减少刺激导致的血流动力学波动，最大程度降低风险以外，为内镜检查创造良好诊治条件。丙泊酚与瑞芬太尼为临床中广泛实用的短效静脉麻醉药，丙泊酚无镇痛效果，但随着剂量加大，对机体呼吸循环抑制有显著影响，术中常出现体动反应、注射区疼痛等不良并发症，故临床使用其他镇痛、局麻药物与其配伍以完善镇痛作用[12-13]。瑞芬太尼为阿片类镇痛药，可用于手术全麻诱导与维持镇痛，可控性好，具有强效镇痛、低副作用及短作用时间优势，对内镜操作有良好麻醉效果。瑞芬太尼具有强效作用效果，起效快，因含有酯结构，多在血液、组织中经非特异性酯酶消化分解而代谢，不受肝肾功能影响，且长时间连续输注后药敏半衰期在3～5 min[14-15]。但瑞芬太尼可使机体血压下降，甚至出现一过性心动过缓，改变血流动力学指标，故单次用药应缓慢静推防止剂量过大，联用其他药物能减少单一用药导致的不良反应，减少发生呼吸抑制。甲苯磺酸瑞马唑仑为苯二氮卓类镇静催眠药，可作用于GABA受体抑制神经元，降低其兴奋性，减少机体活动，产生镇静、遗忘等作用[16-17]。该麻醉药在体内经过血浆酯酶水解代谢，对肝肾功能无显著影响，代谢产物无药理活性，快速失效且镇静恢复时间较短。相对于丙泊酚，甲苯磺酸瑞马唑仑具有更轻的呼吸与循环抑制，患者起效和苏醒时间较快，对循环系统影响较小，但瑞马唑仑无镇痛效果，需与其他麻醉镇痛药合用[18-19]。

静脉麻醉中，若无足够麻醉深度，单用某一种麻醉药易出现药物剂量过大，且对患者呼吸与循环系统有严重抑制作用。联合用药能减少各麻醉药总剂量，减少出现呼吸循环系统并发症，稳定麻醉过程，且患者更快苏醒[20]。本研究中实验组血流动力学指标稳定性优于对照组，提示甲苯磺酸瑞马唑仑复合瑞芬太尼用于ERCP术中对患者血流动力学与呼吸系统更稳定，原因为丙泊酚在深度镇静时对患者易产生呼吸循环抑制，而甲苯磺酸瑞马唑仑对呼吸、循环系统影响较小，不会因麻醉过深而引起循环波动、呼吸抑制等，丙泊酚在理想麻醉深度有呼吸抑制可能。两组镇静效果均良好，说明甲苯磺酸瑞马唑仑与丙泊酚均能在短时间达到镇静状态，可满足内镜操作环境[21-24]。实验组苏醒时间与离室时间短于对照组，给药前后对照组血压波动较大，实验组在给药后短时间内出现少数低血压，但无需处理，血压波动较小；对照组呼吸频率与血氧饱和度明显降低，有出现几例严重低氧血症，需托下颌或退镜停止检查，对操作过程有显著影响；实验组呼吸频率下降较小，血氧饱和度维持在95%以上，无需处理可自行缓解[25-27]。甲苯磺酸瑞马唑仑起效时间与代谢均较快，对机体呼吸循环抑制影响较小，相较于丙泊酚更短时间即可达到足够镇静状态，能满足内镜检查要求；操作结束患者能较快苏醒，避免丙泊酚过度镇静而抑制呼吸循环系统，出现头晕、恶心呕吐等不良反应[28-29]。注射痛也是丙泊酚的常见不良反应，故甲苯磺酸瑞马唑仑可在麻醉镇静条件下，避免丙泊酚不良反应[30]。

综上所述，甲苯磺酸瑞马唑仑复合瑞芬太尼在胆管癌患者行无痛ERCP中能稳定血流动力学指标，快速达到手术镇静条件，操作期间无显著不良反应发生，推荐临床使用。