早期显微手术夹闭瘤颈治疗颅内动脉瘤的疗效及动脉瘤术中破裂出血的危险因素

陈素娟 刘明亮 朱久晋

颅内动脉瘤是颅内动脉中一种较常见的局限性瘤种[1]。随着病情的发展，动脉瘤压力的增大，可发生破裂出血，引起蛛网膜下腔出血，从而危及患者的生命。介入栓塞术是治疗颅内动脉瘤破裂出血的重要手段，可迅速控制颅内出血，稳定病情，提高临床的抢救成功率[2]。近年来，随着显微外科技术的不断发展，显微手术在神经外科领域得到广泛应用，并取得了一定的效果[3]。显微手术夹闭瘤颈已成为治疗脑动脉瘤的经典术式，并得到临床医师的一致认可[4]。另外，虽然介入治疗的有效性和安全性肯定，但介入治疗中仍然存在部分无法忽视的缺陷，如颅内未破裂动脉瘤接受介入治疗中发生动脉瘤术中破裂(intra procedural rupture，IPR)、形成支架中急性血栓等[5]。动脉瘤术中破裂发生率虽低，但预后较差，目前有关动脉瘤术中破裂发生危险因素的报道较少。本研究拟探讨未破裂动脉瘤介入治疗破裂出血的危险因素及早期显微手术夹闭瘤颈治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2019年2月至2020年4月期间收治的颅内未破裂动脉瘤患者160例。所有患者急性发病，咳嗽、情绪激动为诱因；以蛛网膜下腔自发性出血为主要病变；严重者甚至昏迷；患者入院后均经脑血管造影(CTA)明确诊断，满足颅内动脉瘤疾病诊断标准。男性83例，女性77例；年龄23～67岁，平均(52.46±1.22)岁。160例患者经检查共发现168个动脉瘤，其中，颈内后交通动脉瘤24个，大脑前动脉瘤41个，前交通动脉瘤53个，大脑中动脉瘤50个。患者手术前按照Hunt-Hess病理学分级：Ⅰ级35例，Ⅱ级50例，Ⅲ级54例，Ⅳ级12例，Ⅴ级9例。将接受手术治疗过程中出现动脉瘤破裂的患者80例作为观察组，未破裂80例作为对照组。排除标准：①感染性、外伤性、假性、梭形动脉瘤；②合并恶性肿瘤、烟雾病、脑动静脉急性、硬脑膜动静脉瘘；③纳入研讨前1个月内存在蛛网膜下腔出血或脑出血症状者；④病历资料不全者，或中途脱落研究者。

1.2 手术方法

所有患者均由我院手术经验丰富的神经外科医生进行显微镜手术夹闭瘤颈治疗。麻醉方式为全身麻醉，选择颧弓处于最高点为最佳体位。中心点选择眼睑外缘3 cm处，沿发际线用手术刀切开，分离骨膜。于冠状缝与颞上线部位选择钻孔点，将骨瓣、蝶骨嵴去除，充分暴露颅底。将脑膜作十字形剪开，降低颅内压。于显微镜下分离颞叶与额叶，颅内动脉瘤主要位于大脑动脉与颈内动脉之间。将颅内动脉瘤充分暴露后，以瘤夹夹闭瘤颈。将临时阻断夹松开后，若未见动脉瘤活动性出血，则说明动脉瘤夹闭完全。仔细确认动脉通畅后，罂粟碱溶液冲洗并清除血块，留置引流管于颈动脉旁。后面的操作为复位、固定骨瓣、缝合切口，最后用无菌敷料包扎创口。如患者存在脑组织肿胀，暂不予以骨瓣复位。患者术后均接受止血、止痛、抗炎治疗，注射甘露醇以降低颅内压，给予尼莫地平以预防脑血管痉挛，严密监测生命体征，定期行CTA检查以评估手术效果。

1.3 观察指标

(1)认知功能。采用MoCA 量表评价2组患者术后2周的认知功能。MoCA 量表主要由7个部分组成，如注意能力(6分)、视觉与执行能力(5分)、语言能力( 3分)、命名能力( 3 分)、抽象思维能力(2分)、延迟记忆能力(5分)、定向能力(6分)。判断标准：得分高于26 分为正常，得分低于26 分为认知功能障碍。(2)临床疗效。出院时的疗效采用格拉斯哥预后评分(GOS)评估： 1分表示死亡，2分表示植物生存，3分表示重度残疾但意识清醒，4分表示轻度残疾但自理能力尚可，5分表示轻度缺陷但整体恢复良好。得分2～3分患者的疗效为差，得分4～5分患者的疗效为良。(3)随访及并发症情况。患者接受手术后随访2年，统计不良反应及预后，如动脉瘤再破裂、感染、脑积水及脑血管痉挛等。

1.4 危险因素分析

IPR主要指术中DSA造影剂出现外溢，患者接受手术后，CT检查显示蛛网膜下腔出血。纳入IPR危险因素：①一般资料包括颅内血管狭窄、脑梗史或以往短暂性脑缺血发作史、慢性病史、性别、年龄等；②动脉瘤相关因素包括不规则形态、动脉瘤最大径等；③介入治疗相关因素，包括一次手术治疗多个动脉瘤、重叠支架、血流导向装置、支架植入术。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后第14天认知功能评分比较

观察组术后第14天视觉与执行功能评分、注意力、语言、延迟回忆、定向及总评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后第14天认知功能评分比较

2.2 GOS评分比较

观察组患者术后GOS评分良好率为65.0%(52/80)，低于对照组的80.0%(64/80)，差异有统计学意义(χ2=4.514，P=0.034)。见表2。

表2 2组GOS评分比较/例

2.3 2组术后并发症比较

观察组的并发症发生率为28.75%，高于对照组的7.50%(χ2=12.171，P=0.000)。见表3。

表3 2组术后并发症比较/例

2.4 单因素分析

(1)一般资料：蛛网膜下腔出血史、脑血管狭窄与动脉瘤术中破裂相关(P<0.05)。(2)动脉瘤相关因素：不规则形态、前交通动脉瘤与动脉瘤术中破裂相关(P<0.05)。(3)介入治疗相关因素：支架植入术与动脉瘤术中破裂相关(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者各项临床资料的单因素分析(例，%)

2.5 Logistic回归分析

将单因素分析具有统计学意义的因素作为自变量，将是否出现动脉瘤术中破裂作为因变量代入Logistic回归方程。经分析，不规则形态、前交通动脉瘤为动脉瘤术中破裂的独立危险因素，支架植入术是动脉瘤术中破裂的保护因素。见表5。

表5 动脉瘤术中破裂Logistic回归分析

3 讨论

颅内动脉瘤是一种常见的颅内肿瘤，具有起病急、病情进展快的特点[6]。颅内动脉瘤早期症状多见反复呕吐、大汗、体温反复升高、颈项强直、Kernig征(+)等，病情进展期多见意识障碍、昏迷等[7-8]。颅内动脉瘤破裂出血如未及时有效治疗，病死率高达30%[9]。大多数动脉瘤破裂后会因各种原因再次破裂出血，造成治疗难度加大[10]。随科学技术不断进步，显微镜手术瘤颈夹闭技术逐渐应用于脑动脉瘤的外科治疗[11]。本研究所有患者均接受早期显微手术夹闭瘤颈治疗，疗效较好，但手术中破裂出血患者的术后GOS评分明显低于未破裂患者，提示早期显微手术夹闭瘤颈治疗颅内动脉瘤的疗效术中未破裂患者优于破裂出血动脉瘤患者。

预后方面，认知功能是身体认识与知识获取等一系列智能加工过程，主要包括随意、心理和社会行为等。当上述智能活动及能力出现障碍后，则机体的学习及记忆功能出现障碍，表现出语言能力缺失、认知能力缺失、行走不便等一系列认知功能障碍。脑动脉瘤一旦形成于前交通动脉后，随瘤体体积增大，压迫血管、破裂后出血刺激及外科手术操作等，均会导致大脑结构性损伤。脑动脉瘤破裂出血术后认知障碍主要表现为记忆力功能障碍、执行功能障碍及语言功能障碍等，且脑动脉瘤破裂出血患者出院后常出现反应速度、注意力、计算力、记忆力、语言能力下降等症状[12]。因此，认知功能障碍在脑动脉瘤患者手术选择中的地位极其重要。本研究观察组患者术后2周的认知功能总分、视觉与执行功能评分、注意力评分、语言评分、定向评分低于对照组，提示手术过程中的颅内动脉瘤致破裂出血患者术后认知功能障碍在短期内可能持续存在，其原因可能与瘤体破裂出血和疾病自体康复相关性较大。另有报道[13]，动脉瘤破裂出血后再次出血的风险很大，病死率也会随之明显升高，原因可能是手术患者在等待延期手术过程中，部分患者发生再次出血。另外，本研究观察组的并发症发生率高于对照组，提示瘤体破裂出血提高了颅内动脉瘤患者并发症的发生率。

介入治疗已发展为治疗颅内未破裂动脉瘤的主要方式，其安全性高、恢复时间短，但手术过程中或手术后的并发症尚存，如血管痉挛、急性支架内血栓、动脉瘤术中破裂等[14]。虽然动脉瘤术中破裂发生率低，但极其凶险且预后较差，因此，明确引发动脉瘤术中破裂的危险因素具有较高的临床指导意义。影响因素方面，有文献报道[15]，血管内治疗的前交通动脉瘤患者，其动脉瘤术中破裂发生率较高，但有关动脉瘤术中破裂危险因素的报道较少。另有报道显示[16]，颅内未破裂动脉瘤患者接受介入治疗，其动脉瘤术中破裂发生的相关危险因素主要为术中载瘤动脉痉挛、不规则形态、前交通动脉瘤、动脉瘤体积大小、高血压病史等。颅内动脉瘤进展过程中，形态不规则会导致动脉瘤自然破裂，但其潜在机制尚需进一步探讨[17-19]。本研究显示，不规则形态、前交通动脉瘤为动脉瘤术中破裂的独立危险因素，与以往文献报道基本相符。

综上所述，早期显微镜手术夹闭瘤颈治疗动脉瘤未破裂出血可明显改善预后，并发症发生率低。不规则形态、前交通动脉瘤为动脉瘤术中破裂的独立危险因素，支架植入术是动脉瘤术中破裂的保护因素。