浅议内审视角下医院强化内控与提升效益

钱伟峰

摘 要：在综合医改、新冠疫情及DRGs付费的新形势下，从内审角度出发，思考强化内部控制的同时，评估实施内控的成本效益，做好关键环节监管，充分利用市场竞争和医院自身优势，发挥内部审计咨询职能，不断增加组织价值，提高单位运行效率与运营效益。

关键词：效率效益;重点监管;市场;审计咨询

近年来，随着综合医改的不断推进，国家三级公立医院绩效考核各项指标的设立，运营管理的理念不断深入到各级公立医院。再加上目前公立医院正面临着新冠疫情及DRGs（疾病诊断相关分类）付费的双重冲击和压力，各级公立医院一方面在强化各类业务活动内涵经济行为的内部控制和监管措施，另一方面也在努力推进精细化管理，强调成本控制，提升运营效益。为了实现这一目标，内审部门应当思考如何从自身角度出发，建立健全医院内控管理和风险监控的制度措施，提升单位运行效率与运营效益。

一、为何既要强化内控，也要注重效益

（一）遵循内部控制原则

内部控制原则中包含了适应性原则和成本效益原则，内部控制应当与单位经营规模、业务范围、竞争状况和风险水平等相适应，并随着情况的变化及时加以调整。且内部控制应当权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效控制。我们应当遵守内部控制原则，在不断完善单位内部控制时，注意实施内部控制本身的成本，也要随着单位和外部环境变化动态调整。

（二）转变审计理念，强化审计咨询功能

第1101号——内部审计基本准则第二条提到，内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，它通过运用系统、规范的方法，审查和评价组织的业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进组织完善治理、增加价值和实现目标。因此，内部审计除了运用最多的审计调查，查错防弊功能以外，还有个很重要的功能就是评价与咨询，内部审计工作的目标之一也是为了组织增加价值。

（三）内控不能完全消灭所有风险

内审部门可以从内部环境，风险评估、控制措施、信息与沟通、监督等五要素出发，对单位内部控制风险进行分析，不断强化内部控制的薄弱环节，从而不断完善内部控制，但因为风险始终存在，内部控制无法完全消灭所有风险。

因此，内审部门需要合理评估内控风险，也要评估实施内控的各项成本，包括但不限于人力成本、资金成本、物力成本、时间成本等。内审部门要通过制度完善、流程设计，思考如何合理控制内控的实施成本，也要思考内审工作如何增加组织价值，不断提高单位运行效率与运营效益。

二、评估风险等级，突出重点监控

（一）评估业务风险，确定重点监管业务

不同于一般企业，对于公立医院来说，税务风险相对而言低的很多，但也不能忽视，同样需要关注个税筹划，医疗业务收入以外的收支税务。而审计部门的重点，可以放在货物服务和工程采购、费用报销等的经济活动与内控流程上，根据业务风险评估，内审部门可以拟定检查范围和检查频率。而一家大型公立医院，涉及到的對外业务数量繁多，内容复杂，内审部门需要建立制度确定对外业务发生的原则。如我院对外业务的前提就是：医院正常运转及业务开展需要的项目;目前医院尚未开展或因客观原因近期无法开展的项目;医院自己开展成本高或因为医院物理空间等条件限制，而无法开展的项目。对必要的对外业务，内审部门评估和梳理后，可以确定年度重点监管的对外业务和监控指标，设定监控频率，定期进行检查。这些重点监管业务的选择，要综合考虑多个方面，如合同金额大小、安全生产隐患、院感防控要求、是否可以替代等。在设置权重，综合评估后，结合内审部门自身承受能力，确定一定数量的业务及其指标定期重点监管，对其他的业务进行抽查，做到全面把关，重点监控。

（二）评估岗位风险，确定重点监管岗位

目前的三级综合性医院，岗位数至少上千，按一般医院的专职内审人员配备，几乎不可能做到面面俱到，只能做到重点监管。因此，内审人员需要对院内重点岗位进行分析评估，重点关注经手资金量、自由裁量度、是否有其他科室分权制约等方面，来确定重点岗位及风险点。确定重点岗位及风险点之后，内审部门要根据岗位特点评估现有内控措施，对内控与风险等级不匹配的，及时向管理层提出意见和建议。目前大多数医院也设置了重点岗位轮岗机制，内审部门要对轮岗范围合理评估，要综合考虑业务熟悉期，专业适应性，培训全面度等因素，结合目前浙江省内多家三级医院经验，一般认为不应超过两届。此外，还要督促相关科室建立交接制度，控制交接期间的差错可能性。

（三）评估流程风险，确定重点监管流程

各项业务工作最终是需要通过各个环节不同的流程操作来执行，如药品采购流程、工程招标流程、支付审批流程、差旅报销流程等等。每个流程的设计是否合理，是否存在重大风险隐患等，也是内审部门需要关注的内容。因此，内审部门需要对医院内部各项工作流程进行评价分析，对风险等级较高的工作流程应当予以重点关注和重点监督，同时也可以对部分设置繁琐，效率低下的流程提出改进建议，促使单位内部高效稳定运转。

三、建立管理制度，构建标准模型

（一）完善组织架构，强化制度建设

一个完善的组织架构可以提高组织内各部门的协同效能，明确的职责分工、岗位设置可以让各部门各司其职，稳定工作效能。制度化管理有利于医院运行的规范化、标准化、降低决策失误率。对于一家大型公立医院而言，需要各项组织架构包括内控架构明晰且能强力有效运行，也需要管理制度规范化、执行程序标准化，无论是业务部门的执行制度，还是内控部门的监管制度，都应当完整且有可操作性。

（二）构建标准模型，提高运行效率

效率可以通过不断标准化作业、同质化管理来提升。工业文明以来，劳动效率的极大提高，其中很大一个原因就是来自于配件的标准化制定，生产线的流水化作业。现在各个行业，也是强调行业标准的建立，其目的也是为了通过标准化，降低成本，提高效率。强化内部控制其实也是一个建立标准化，防范差错和风险的过程。通过各种标准工作流程、审批手续等，设立分权监督，降低内部控制风险。

（三）建立内审工作机制，明确监管内容和流程

为了提高内部审计工作程序规范性、作业内容完整性，同时也为了降低审计过程中出现疏漏的风险，内审部门负责人可以对单位内部审计的主要工作进行梳理，形成内审工作机制。如我院内审科于2021年上半年建立医院的内审工作机制，将医院内审工作涉及的主要内容进行了梳理，分成了经济合同管理、专项审计调查、财务现金监盘、库房库存监管、招标投标监督、付款信息审查、外包项目检测、社会捐赠审查、基建工程审计等九大块内容，并对每块内容的制度职责、工作流程、关注重点、表格表单、报告模板等进行了明确，保证了完整的审计监督内容，促使医院内审工作逐步走向标准化，既强化了内控，又提高了审计工作效率。

四、推动公开竞争，控制重点风险

（一）发挥市场作用，推动公开竞争

在充分的市场竞争环境下，容易实现资源配置的最优化，同样医院充分公开各类采购信息，可以让更多的供应商参与进来，促使供应商根据自身本能，开展充分竞争，从而降低成本，提升效益。而大型三级公立医院在信息公开这方面本身有很大优势，一是有大批社会人员，包括潜在供应商会因为就诊需要关注医院官网、公众号，二是医院本身年度采购业务繁多，可以公开的信息也多，可以有效吸引潜在供应商持续关注医院采购等信息，反过来也可以促进医院医疗技术与业务的推广。如医院官网的招标采购专栏一项，每年就可以吸引近百万的浏览量，通过供应商之间的竞争，每年可以为医院节约大量资金，同时也大大降低了廉政风险。

（二）做好参数设计，控制重点风险

一项业务有多个环节构成，每个环节的风险程度均不一样，我们可以充分利用一些难以更改的信息，如信息系统数据，市场公开信息等，作为对关键环节的控制措施，来强化内部控制。以我院员工食堂食材采购为例，食堂内控本身是内审部门关注的一个重点和难点，尤其是因为食材采购特殊性，若由采购员自行采购则舞弊风险太大，若由供应商报价并送货则可能导致价格虚高。我院内审部门与后勤巧妙设计，既合理控制了风险，又有效取得效益。

据国家统计局数据，2020年全年，全国居民消费价格比上年上涨2.5%，2021年每月的CPI变化值也不大，同比在-0.3%至2.3%之间。因此对单个月来说，食材的市场价格变化幅度不会太大，可以相对固定。内审部门在后勤设置招标参数时提前介入，充分利用公开的市场信息，来设计每个月各个品种的价格基准价，同时通过招标确定价格基准价的下浮比例，两者相乘即食材结算价。同时规定品种价格基准价一经确定，在约定的执行期内不予调整。具体如下：

品种价格基准价以所在市发展和改革委员会“菜篮子”商品零售价格公示的平均值为准。“菜篮子”商品零售价格每月公示4次，通过计算，得出某一品种这4次价格的平均值，即作为该品种下个月的价格基准价。如网站上没有相应品种价格的，由供应商申报出具供货品种明细表，经院方市场调研、审核确认的价格作为该品种下个月的价格基准价。需要调研市场价格的产品，院方每月组织2人以上进行市场调研1-2次，调研对象为当地2个农贸市场、1家大型超市，取每个品种的平均值作为下月该品种价格基准价。原则上以上途径都无法确定的品种不予采购。

在这种设计下，价格基准价与市场实际价格非常贴近，而供应商竞争的是下浮比例，我院最后得到的实际结算价格比市场价还要优惠很多。实际招标下来肉类预算160万，中标价为78%，水产类预算100万，中标价为66.6%，水果预算40万，中标价为70%，蔬菜蛋类预算150万，中标价为69.8%，米油类等因价格浮动不大，采用固定品牌型号和价格。按此测算，相比直接到市场采购，起码可以节约资金125.9万，同时供应商承担送货上门与质检责任。

此时内审部門重点监管的内容就是核查每月的价格基准价是否准确，后勤是否按规定如实进行市场调研，结算比例是否正确，日常产品质量和数量的验收是否到位。内控的成本大幅降低，员工食堂管理人员的廉政风险也得到了有效控制。

（三）根据年度金额，推进定期遴选

一家医院每年采购的产品数量很多，每种产品的采购金额也不同，内审部门要建立制度，要求采购部门梳理部门采购业务，定期对用量较高的采购项目进行遴选。如一般物资可以每三年遴选，建立字典库，动态调整。采购部门可以统计前一年度用量较大的产品，在前一年结算价格的基础上，结合当前市场行情，逐步进行市场询价，使部门内主要的采购产品，在一定年限内都进行了一轮市场询价。但是遇到新冠疫情这样的突发情况，防控物资和检验试剂成本不断变化，就应当随时根据物价调整、周边医院信息等开展价格调研。

五、评估各自特点，明确互利规范

（一）建立措施，防范显失公平条款

一项业务活动，一定是对双方都有利，才能长期稳定运行。内审人员要注重双方的权利与义务对等，要合理评估业务是否能长期稳定运行，特别是对部分背离市场价中标、履约条款苛刻或者违约责任重大的业务，要设置制约措施，防范风险。如某些工程项目，供应商低价中标之后寻求变更，否则偷工减料或拖延工期，对于这种风险，我们可以要求基建部门设立一定的防范措施来降低项目失控风险，如低于预算金额一定比例需要追加履约保证金，工期延误需要支付违约金，合同达到限定条件即可解除等。又比如一些重点外包项目，通过重点指标和考核情况的监测，一旦发现偏离，及时提醒和干预，避免因疏忽或者拖延导致最后项目运行失败。

（二）发挥自身优势，明确互利规范

根据有关权威媒体的报道，民营企业实际到银行的融资成本最低也要接近10%，从民间途径融资的成本更是远不止这点。而对一家大型公立医院而言，资金成本相对而言较低，闲置资金的收益又非常低，协定存款的利率可能也就1.5%。因此，在支付环节，我们可以利用公立医院付款信用较高、采购量大、资金成本低的优势，用回款周期换取优惠。药械集采同样有这一部分逻辑，通过带量采购和及时支付（一个月内），促使价格大幅下降。

与此同时，医院也应设立规则，防范不同情况下的风险，确保风险合理可控。比如加快付款进度，但留有一定余款，确保对供应商有约束力。也可以对供应商进行信用评估，根据供应商履约情况，可以通过降低履约保证金、质保金等方式减轻供应商资金压力。如此一来，医院在风险总体可控的情况下，获得了实际利益，同时对企业来说，也是提高了回款效率，缓解了资金压力。同时，这也是符合党中央国务院扶持民营经济的大政方针。

六、结语

随着医院对运营管理的不断重视，不仅改变了医院的业务流程和管理方式，也对医院内部审计工作提出了更高的要求。医院内审部门需要在新形势下对医院内部控制完善、运行效率与运营效益提高这两个课题进行综合分析和研究，从更宽广的视野和更高的站位关注医院管理中存在的问题。审计人员要逐步突破固有思维和传统审计理念，在发挥审计咨询功能，提升组织价值方面不断尝试，结合单位自身优势，建立健全制度建设，设计控制流程，在完善单位内部控制，提高单位运行效率，促进组织目标实现等方面发挥更大作用。

参考文献：

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