光学相干断层扫描三步法优化冠状动脉支架再狭窄介入治疗的初步研究

袁晓航，张颖倩，章明，潘谢添，荆晶，陈韵岱，高磊

(中国人民解放军总医院第六医学中心心血管病医学部, 北京 100853)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease, CAD)是威胁我国公众健康的重大疾病。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施之一，2018年我国冠心病患者平均植入支架1.46个，且随着时间的发展有增多趋势[1]。虽然支架技术在不断迭代发展，但是支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)发生率仍占PCI治疗的10%左右[2]。并且ISR的发生与支架放置时间成正相关[3]，所以随着时间的推移发生ISR的患者将越来越多，这也使得ISR成为目前心血管疾病介入领域的研究热门。

目前，临床多用冠状动脉造影(coronary angio-graphy, CAG)评估冠状动脉结构和指导PCI。但CAG只能显示靶血管的二维管腔影像，对于ISR病变无法准确地评估其管腔面积、再狭窄斑块特点。专家共识推荐识别支架内再狭窄发生的机制并制定再狭窄的治疗策略[4]。腔内影像学技术特别是光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)可以帮助识别ISR病变性质，既往研究显示，与CAG相比，OCT指导介入可降低心源性猝死和再次血运重建等事件发生率[5]。2018年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南推荐OCT指导支架优化(Ⅱa)[4]，欧洲专家共识中也提到OCT应用于明确ISR的发生机制[6]，但目前我国还没有形成公认的标准化的OCT指导治疗ISR的流程。本研究旨在总结临床经验，形成OCT精准指导“三步法”优化ISR介入治疗流程并初步探究其治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年2月至2021年2月在中国人民解放军总医院第一医学中心治疗的32例ISR患者作为研究对象，回顾性分析其临床基线资料、手术数据、OCT数据及随访结果。纳入标准：18～80岁，性别不限，存在明确的心肌缺血症状和(或)客观的证据，经冠状动脉造影明确诊断为支架内再狭窄，且术中行OCT检查。排除标准：术中未完成三步法及术后无法完成6个月随访的患者。分析患者的基线特征：年龄、性别、体质量指数、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、冠状动脉搭桥术史、吸烟史、植入支架后的服药史(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和他汀类药物)以及OCT数据(术前及术后最小管腔面积、狭窄率以及再狭窄斑块性质)。根据Mehran分型[7]将本研究病例进行分型：Ⅰ型，局灶型(<10 mm)，细分为连接型、边缘型、单一局灶型和多点局灶型；Ⅱ型，支架内弥漫型(>10 mm，局限于狭窄支架内部)；Ⅲ型，增殖型(>10 mm，超出支架边缘)；Ⅳ型，完全闭塞型。患者术前均签署手术知情同意书。所有程序均按照《赫尔辛基宣言》(2013年修订)中规定的道德原则进行。

1.2 OCT与手术流程

1.2.1 OCT图像采集和分析 本研究采用雅培ILUMIEN OPTIS光学相干断层扫描血管内成像系统采集OCT图像，采用非球囊阻断技术，沿导丝将Dragonfly导管送至距狭窄支架远端5 mm处定位，推注造影剂后自动回拉成像，回撤速度为18 mm/s，旋转速度为180帧/s。定量和定性的光学相干断层扫描分析由高年资心血管内科医师离线进行。

1.2.2 手术流程与三步法定义 该方法分三步进行，所有患者均经右桡动脉入路，选用6 F指引导管，待导管到位后送入工作导丝，然后采用OCT指导“三步法”介入治疗流程。

第一步：评估ISR机制。如果OCT导管可以通过ISR的狭窄部位，则行首次OCT检查并根据影像结果判断ISR发病机制，即内膜增殖、支架膨胀不全、支架贴壁不良或支架断裂等，根据不同的ISR发病机制初步制定相应的预处理策略[8]。对于机械性原因造成的ISR，主要包括支架膨胀不全、原支架尺寸小和支架断裂等，使用高压球囊扩张、激光或旋磨等。对于生物性原因造成的ISR，主要包括内膜增生(neointimal hyperplasia, NIH)和新生动脉粥样硬化(neoatherosclerosis, NA)，使用顺应性或非顺应性球囊对病变处进行预扩张，如果球囊没有完全扩张，可以考虑选择棘突球囊或切割球囊等对病变部位再次处理。若OCT导管未通过狭窄部位，则在行首次OCT检查前用小直径预扩球囊进行预扩张后再进行上述步骤。

第二步：评估预处理效果。在对病变位置预处理后即刻行第2次OCT检查，通过OCT检查的影像结果评估预处理效果。若管腔狭窄有所改善，则根据第2次OCT结果所示，当出现血管壁无夹层，或者仅有A、B型夹层，心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流Ⅲ级，残余狭窄≤30%时使用药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)[9]，否则使用药物洗脱支架(drug-eluting stents，DES)。根据OCT所示管腔大小与病变长度，术者决定DES或DCB的大小和长度。如果第2次OCT示预处理后管腔狭窄未改善，则再次进行预处理操作后再行OCT评估，满意之后进行上述步骤。

第三步：指导优化治疗及评估并发症。DES或DCB处理后，再次进行第3次OCT检查评估DES或DCB治疗效果，当有以下指标时则无需进一步优化处理：(1)最小管腔面积≥80%的参考血管面积；(2)DES支架贴壁完全；(3)支架膨胀良好的最小支架面积/最大支架面积≥0.7；(4)无血栓、内膜脱垂和影响血流的夹层。如果有不良并发症发生则通过进一步的治疗后再次行OCT评估。

1例典型操作实例如图1所示，患者为中年男性，ISR性质为纤维斑块，经3次OCT指导后治疗效果满意。

图1 患者ISR性质为均质性纤维斑块，术中严格按照文中所述三步法操作Figure 1 ISR of the patient was characterized by homogeneous fibrous plaques, and the operation was strictly carried out according to the three-step procedure described in the article.A1-A3: preoperative angiographic and OCT images of the patient showed diffuse stenosis in the stent in the middle portion of the patient′s anterior descending artery, characterized by homogeneous fibrous plaques. B1-B3: according to the first OCT, the mechanism of stent restenosis in this case was neointimal increment, and then the cut balloon was used for pre-dilation. After dilation, the angiography and examination were performed again, which showed that the pre-dilation effect was satisfactory and the stenosis of annular fibrous plaques was improved. Based on the results of this OCT, DCB was decided to be used for treatment. C1-C3: angiographic examination and OCT examination were performed immediately after treatment with 2.75 mm×26.00 mm DCB, showing that the minimum lumen area and stenosis rate met the criteria of surgical success, and there was no thrombi, or dissection, or TIMI Ⅲ.ISR: in-stent restenosis; OCT: optical coherence tomography; DCB: drug-coated balloon; TIMI: thrombolysis in myocardial infarction.

1.2.3 手术成功标准 支架植入术后或药物球囊处理后，靶血管管腔残余狭窄<20%或最小管腔面积>4.5 mm2，TIMI血流Ⅲ级[7]；住院期间无死亡、心肌梗死及急性靶病变血运重建等重要临床并发症。

1.3 PCI手术并发症

观察术中是否发生并发症，包括慢血流或无复流、冠状动脉穿孔、夹层、侧支血管(直径>2 mm)丢失和远端完全闭塞。慢血流或无复流是指冠状动脉造影结果显示冠状动脉存在心肌灌注不足，但无器质性损害[10]。

1.4 术后随访

术后6个月电话随访，记录主要不良心血管事件，包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次血运重建、支架血栓事件和心绞痛的发生情况。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 纳入患者的一般资料

纳入患者32例，其中男性30例，女性2例；ISR病变靶血管共36处，年龄32～74(59.8±11.1)岁；合并高血压17例，高血糖13例，高血脂11例；无既往慢性肾功能不全，慢性心功能不全2例(6.3%)，无冠状动脉搭桥术史；平均左室射血分数为(58.3±7.6)%。患者在术前长期服用阿司匹林以及氯吡格雷等药物，其中服用阿司匹林31例(96.9%)、氯吡格雷24例(75.0%)、替格瑞洛6例(18.8%)、他汀类药物21例(65.6%)。

2.2 纳入患者的PCI手术情况

根据OCT指导，本研究所述“三步法”治疗ISR病变手术即刻成功率为100.0%(32/32)。对于ISR治疗的靶血管中，前降支占75.0%(27/36)、回旋支占11.1%(4/36)、右冠占13.9%(5/36)；根据Mehran分型，Ⅰ型13处、Ⅱ型9处、Ⅲ型10处、Ⅳ型14处；在行首次OCT前使用预扩张球囊14例(38.9%)；首次OCT后，根据结果行预扩张处理中，使用普通球囊32处(88.9%)、使用切割球囊14处(38.9%)、使用棘突球囊7处(19.4%)；行第2次OCT检查评估预处理结果后，复查OCT扩张不满意患者1例，复用切割球囊扩张；根据第2次OCT结果制定下一步治疗，使用DCB治疗25处(69.4%)、使用DES治疗10处(27.8%)、单纯使用普通球囊扩张处理1处(2.8%)；行第3次OCT检查术后情况，结果未发生穿孔、血栓、小夹层、大夹层、远端闭塞、慢血流和侧支闭塞等且TIMI Ⅲ级的靶病变35处(97.2%)，1例患者在DCB术后OCT显示有>60°的C型夹层，植入DES覆盖病变，复查OCT示病变无血栓、无夹层及TIMI Ⅲ级。

2.3 纳入患者的OCT检查结果

由OCT检查图像可得，OCT可显示不同的再狭窄类型组织特征。OCT分析再狭窄组织结构特征均质性为18处(50.0%)，异质性为13处(36.1%)，分层性为5处(13.9%)；高背向散射23处(63.9%)，低背向散射13处(36.1%)；术前最小管腔面积为(1.9±0.8)mm2，术后为(5.0±1.3)mm2，差异有统计学意义(P<0.000 1)；术前管腔狭窄率(67.0±11.0)%，术后为(24.0±10.5)%，差异有统计学意义(P<0.00 1)。

2.4 纳入患者的术后并发症发生情况及随访结果

32例患者术后住院观察期间均未发生手术相关并发症及院内心血管不良事件。出院后6个月内发生心绞痛5例(15.6%)，再次血运重建1例(3.1%)，非心源性死亡患者1例(3.1%)。

3 讨 论

ISR与原位斑块发生发展机制不同，识别ISR的发病机制与斑块性质对于治疗ISR至关重要。ISR的机制是众多因素共同作用的结果，包括生物因素及机械因素相关因素。其中机械因素主要是支架膨胀不良和支架贴壁不良，生物因素包括局部炎症导致侵袭性新内膜增生和晚期新动脉粥样硬化[8]。OCT因其高分辨率被称为“光学活检”，能更精确地显示正常血管和病变部位血管的微观结构。

本研究共收集了32例患者36处ISR病变的PCI治疗信息，并均采用OCT指导的“三步法”进行治疗，手术即刻成功率100.0%，术后6个月随访结果显示不良心血管事件发生较少。因此，OCT指导的三步法对于改善术后即刻管腔情况及预后都有较为满意的效果。

目前国内外对于OCT优化PCI做了很多研究，在较早的CLI-OPCI试验中，OCT被证实可指导制定手术策略，35%的患者发现了需要进一步干预的不良特征，OCT指导与心肌梗死或心源性死亡的风险显著降低相关[11]。近期的Pan-London队列研究中，OCT指导下的PCI死亡率及院内主要心血管不良事件发生率低于造影指导的PCI治疗[12]。目前，MLD-MAX[13]标准路径被认为是OCT指导的原位病变PCI的标准化流程。LIGHTLAB研究初步结果示，OCT指导的PCI标椎化流程可改变88%单纯造影指导下的PCI治疗决策。因此，OCT指导对介入手术带来了巨大的优化价值。

在ISR的病变的治疗中，OCT可以清楚地显示出ISR的狭窄斑块性质与管腔具体情况，并指导术者对ISR病变进行预处理与治疗策略的选择，另外OCT也可对靶病变介入治疗术后即刻效果进行评估[14]。但目前国内OCT的普及率较低，对于OCT指导的ISR治疗还没形成公认的专家共识流程。本研究目的就在于初步探究出一套OCT指导ISR治疗的标准化流程，即本研究所述的OCT指导“三步法”治疗ISR。在三步法中的各项处理均参考以往的研究，首先，根据首次OCT示狭窄性质选择合适的预处理措施，如高压球囊扩张、旋磨以及激光处理等[15]。第二步，预处理后根据第2次OCT结果制定具体的治疗策略。我们根据既往研究结论并结合此次预处理后OCT结果进行决策：DCB血管成形术可较好抑制增生的内膜组织，所以对于单纯的内膜增生性ISR病变DCB血管成形术是相对较好的治疗策略[16]；DES重复植入则适用于支架断裂、新生动脉粥样硬化、支架边缘斑块进展以及预处理后出现较大夹层等[17]。第三步，根据术后即刻第3次OCT结果来决定是否需要进一步优化处理。经过上述三步法处理后，可最大程度保证ISR手术的精确与完善。

综上，本研究结果初步表明OCT三步法指导支架再狭窄介入治疗安全、有效。但本研究属于回顾性研究，存在诸如缺乏对照数据、病例数量少及随访时间较短等不足之处，尚需要进一步的随访及扩大样本量的研究来进一步证实OCT指导“三步法”治疗ISR的安全性和有效性。