维持性血液透析患者口腔健康及口腔健康相关生活质量的研究进展

鄢雨， 马倩文， 万艳平

(南华大学衡阳医学院 1.护理学院护理学研究所，2.附属第一医院血液净化中心，湖南省衡阳市421001)

近年来，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的患病率呈明显的上升趋势[1]。CKD进展为终末期肾衰竭致肾功能丧失，导致大量代谢性废物累积，从而损害机体的各个组织器官[2]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者普遍存在口腔疾病，其中重度牙周炎、口渴症、口腔疼痛、氨性口臭的患病率远高于普通人群[3]。由于受口腔疾病和终末期肾病的相互影响，导致接受血液透析(hemodialysis，HD)治疗患者的口腔健康相关生活质量(oral health-related quality of life，OHRQoL)较低。因此，了解MHD患者OHRQoL及其影响因素，提高对MHD患者口腔健康问题的重视，开展有效的干预措施，对改善MHD患者的OHRQoL有重要作用。

1 MHD患者的口腔健康状况及危害

1.1 MHD患者的口腔健康问题

世界牙科联盟会认为口腔健康是整体健康与保健不可或缺的一部分，不仅是指没有任何痛苦、不适和颅面复合体疾病，还包括能够讲话、微笑、闻味、品尝、咀嚼、吞咽、接触和通过面部表情自信地表达情绪[4]。CKD患者的口腔疾病主要包括牙周疾病、牙石快速形成、口臭、口干、烧灼感、吞咽困难、唾液分泌减少和唾液pH值改变，这些症状可能与肾脏替代治疗、药物治疗、限制液体摄入、免疫抑制、肾性骨营养不良和骨丢失有关[5]。此外，由于唾液中尿素含量过高，以及二甲基和三甲基胺的存在，患者可以感知出不同的甜味和酸味，且透析病人可出现唇舌灼热感及舌头肿大等其他症状[4]。

1.2 口腔健康状况影响MHD患者口腔生理功能

牙周疾病对MHD患者口腔生理功能的影响主要包括咀嚼无力、创伤性咬合、味觉迟钝、食物嵌塞、对冷热酸甜敏感、牙龈肿胀、菌斑及牙周袋形成、严重时会影响说话或发音等[6]。而在牙周组织受累方面，由于MHD患者唾液中有较高浓度的尿素，唾液水解尿素导致的pH值升高会抑制菌斑和细菌生长，反而对牙齿有保护作用，龋齿发生率较低。同时，由于钙、磷和维生素D代谢紊乱以及甲状旁腺活性增加引发肾性骨病，导致牙齿移动、错咬合、牙髓结石、牙釉质发育不全、骨脱矿、松质骨减少、中心性巨细胞病变、颌骨骨折(自发性或牙科手术后)和拔牙后骨愈合异常等[7]。

1.3 口腔健康状况影响MHD患者口腔相关行为

由于绝大多数MHD患者病程长，而且往往合并多种疾病，精神和经济负担均较重，大部分MHD患者不重视牙齿护理，会减少刷牙及剔牙次数，牙医就诊频率降低，出现龋齿未进行窝沟封闭，缺牙未修复及不洁牙等不良口腔卫生行为[4，8]。此外，MHD患者需要限制液体的摄入，致使患者唾液分泌减少而感觉口干舌燥，往往会通过嚼冰或吮吸硬糖果来缓解口渴，而经常摄入过多的含糖食品或冰块会导致牙齿脱矿，引发龋齿和牙齿敏感等口腔疾病[8-9]。

1.4 口腔健康状况影响MHD患者心理功能

口腔疾病造成面部不对称、各种牙颌畸形、牙周炎及牙齿缺失等，不仅会影响面部美观性、协调性及咀嚼功能的行使，还会对个人的社会功能、身体功能以及幸福感产生负面影响。由于体内代谢废物蓄积、透析不充分及口腔滋生细菌，MHD患者说话时常伴有口臭，不愿与人多交流，长此以往，严重影响其积极心态，导致性格发生变化。因此，与普通人群相比，MHD患者情绪负担更重，并经常受到抑郁心理的影响，致使患者的整体OHRQoL降低[7]。

2 MHD患者OHRQoL及其影响因素

2.1 MHD患者OHRQoL现状

OHRQoL是反映口腔健康对个体生活质量影响的一项重要指标，常用《口腔健康影响程度表》或《一般口腔健康评价指数》来综合评估[10]。据报道，MHD患者由于太关注疾病本身而忽略了口腔健康，其OHRQoL水平差或整体偏低[11]。此外，由于牙周炎、龋齿、口腔异味等致其产生自尊受损、消沉抑郁等心理变化，一旦出现这种恶性循环，MHD患者OHRQoL整体水平更加低下[11]。

2.2 MHD患者OHRQoL影响因素

2.2.1 透析时间和药物 慢性肾功能衰竭患者的口腔健康、生存质量、焦虑和抑郁情绪均会随HD治疗时间的延长而加重[12],且口腔健康和总体生存质量就越差[7]。研究发现刚接受HD的患者可能会感到巨大的心理负担,特别是透析时间少于3年的患者常表现出较差的生存质量和较高的焦虑和抑郁水平;但随着HD治疗时间的延长,患者因熟悉并接受这种透析环境和透析模式,故长期进行HD治疗的患者OHRQoL可能更好[13]。MHD患者服用的某些药物会增加牙科就诊期间出现并发症的风险,如酮洛芬或布洛芬可能会增加出血风险；接受HD的患者超过4%患有口角炎,这可能与抗高血压药物有关[5]。患者行HD时需要使用抗凝剂进行肝素化,而肝素化与血小板机械性损伤相关,可减少血小板总数,增加患者出血风险[4]。为预防继发性甲状旁腺功能亢进及减轻肾性骨病引起的疼痛，MHD患者会摄入大量碳酸钙等磷结合剂,加上唾液分泌减少,会加快牙结石形成[4]。

2.2.2 口腔健康行为 口腔健康行为主要包括每天坚持早晚刷牙，横竖结合，每次持续3 min，刷牙水温以35～37 ℃为宜，定期更换牙刷；进食后漱口；使用牙线或者牙缝刷清洁牙齿邻面；使用含氟牙膏；定期口腔检查；每年洁牙1次；发现牙齿缺失及时修复；注意膳食平衡，减少含糖食物的摄入，维护牙周组织健康；提倡戒烟、戒酒和槟榔。良好的口腔健康行为不仅可以预防牙周病，还可以修复牙周病造成的组织损伤、减轻口腔不适和疼痛，从而有效地提高患者的OHRQoL[8]。

2.2.3 基础疾病和并发症 牙周炎与糖尿病和慢性肾病之间互为因果关系。当高血糖、肾损伤和牙周炎同时存在时，糖尿病患者的前炎性细胞因子增多、胰岛素抵抗加剧，致使糖代谢失衡，造成糖基化末端产物增多而影响口腔菌群分布，进而使牙周微循环发生障碍，导致牙周炎发生，严重者出现全身反应[14]。由于MHD患者肾脏合成促红细胞生成素减少及透析时损失血细胞，患者普遍存在贫血。贫血又增加了出血倾向，故透析患者最常见的口腔表现是黏膜苍白，也有患者口腔黏膜会出现瘀斑、瘀点和出血[9]。由于钙磷代谢紊乱，大部分MHD患者晚期会出现肾性骨病，而肾性骨病又会导致牙齿移动、错咬合、牙髓结石、牙釉质发育不全、骨脱矿、松质骨减少等症状，造成口腔疾病[7]。

3 MHD患者口腔健康的防治和护理措施

3.1 运用短视频进行健康宣教

MHD患者每周需行2～3次血液透析以维持生命，大部分患者会提前0.5～1 h在血透室候诊区等候上机。护士在候诊区持续播放口腔健康行为的相关视频，并向患者及家属推送，帮助患者养成良好的口腔卫生习惯。具体内容包括：刷牙方式、牙膏的选择、牙线的使用方法、科学食糖、定期口腔检查及洁牙、窝沟封闭及缺失牙修复方式、假牙的清洗方法等。

3.2 MHD患者口腔疾病防治和护理

通过消除口腔病灶，降低黏膜和牙龈炎症的程度，可以减少患者感染肺炎、菌血症及心内膜炎的风险。MHD患者看牙医时，牙医和护士应对牙齿、牙周组织和黏膜组织完整性地进行评估，并询问病史，特别是终末期肾脏疾病的相关基础疾病、药物及其剂量、血生化、血常规、血小板计数、凝血功能、抗凝剂使用情况等资料[15]。为防止出血和促进伤口愈合，在患者拔牙和牙周治疗前一天应对患者进行无肝素血液透析，清除体内过多毒素[16]。鼓励患者使用手机拍照记录口腔状况的变化，血透室医护人员应根据患者的口腔问题及牙龈出血情况，及时调整透析方案、抗凝剂及钙磷结合剂的使用剂量，调整饮食结构，纠正其错误的口腔卫生习惯，以实现对患者的个体化护理，促进患者口腔健康。

4 小结与展望

中国大多数MHD患者对口腔健康知识行为的掌握较差，对口腔健康认知不足及重视程度不够。为了改善MHD患者口腔健康状况，需要医学多学科合作与交流，应同时考虑患者身体和心理问题，牙医、血透室医生和护士应及时掌握MHD患者的口腔健康状况，并为患者提供个体化治疗及口腔健康知识指导，帮助其养成良好的口腔行为习惯，提升OHRQoL。