50～70岁主动脉瓣病变患者生物瓣与机械瓣置换术后生活质量的对比研究

丁娜娜，王晓华，江 湖，江 雪，谌绍林，周家梅

(1.遵义医科大学 护理学院，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 医学信息工程学院，贵州 遵义 563099；3.遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000;4.遵义医科大学附属医院 心外科，贵州 遵义 563099)

主动脉瓣病变是常见的心脏瓣膜病之一，其发病率逐年增长，主动脉瓣置换术(Aortic valve replacement，AVR)是主要的治疗方法[1-2]。AVR使用的人工瓣膜分为机械瓣膜(Mechanical valve，MV)或生物瓣膜(Bioprosthetic Valve，BV)。MV和BV各有优缺点，MV是持久的，但更容易发生血栓栓塞和出血并发症，且需要终身服用抗凝血的药物；而BV不需要抗凝治疗，表现出与自身瓣膜相似的血流动力学特性，但由于其瓣膜结构退行性变的发生率更高，因此其耐久性有限(15～20年)[3-5]。2017年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会指南建议：对于年龄小于60岁的患者行AVR时使用MV，而年龄大于65岁的患者行AVR时则使用BV[1]。而2017年美国心脏病学会/美国心脏协会瓣膜病指南建议年龄小于50岁的患者选择MV，年龄大于70岁的患者选择BV，50～70岁患者两种人工瓣膜都可以考虑[2]。临床上人工瓣膜选择受多种因素的影响，如：瓣膜的耐用性、瓣膜类型和型号所产生的血流动力学、手术或介入的风险、长期抗凝治疗需求、以及患者偏好等[6-8]；除了上述因素以外，随着社会进步，人们越来越注重AVR后的生活质量，因此，生活质量也成为选择人工瓣膜类型的重要评价标准[9-10]。本研究尝试以生活质量作为选择因素，通过比较分析50～70岁主动脉BV和MV置换术后患者的生活质量，为该年龄段人工瓣膜的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年7月至2020年5月期间在遵义医科大学附属医院心外科行AVR年龄在50～70岁的76例患者纳入本研究。纳入标准：①年龄50～70岁；②在全身麻醉体外循环下首次行AVR；③神志清楚，对调查的内容能正确理解；④知情同意参加本研究。排除标准：①接受其他心脏手术或同时行冠状动脉搭桥术的患者；②伴随其他重要器官功能障碍的患者；③术后1年内死亡的患者；④不愿意参与本研究的患者。本研究按照置入瓣膜类型分为BV组(n=32例)和MV组(n=44例)。

1.2 调查方法 由研究人员当场发放问卷，患者应独立完成问卷，有疑问可向研究人员提问，但研究人员不允许干涉患者的回答。SF-36在出院和随访1年时完成，CAQ在随访1年时和SF-36不能独立完成者由研究者以问答的方式完成。

1.3 评价指标

1.3.1 生活质量 采用中文版SF-36量表评价BV组和MV组患者的生活质量。SF-36量表是由美国波士顿健康研究所研制的简明健康测量量表[11]，该量表包含了生理功能(Physiological function，PF)、生理职能(Role physical，RP)、躯体疼痛(Bodily pain，BP)、一般健康状况(General health，GH)、生命活力(Vitality，VT)、社会功能(Social functioning，SF)、情感职能(Role emotional，RE)、心理健康(Mental health，MH)等8个维度，共36个条目。该量表各个维度的Cronbach’s α系数为0.704～0.939，说明量表有较好的信度和效度[12]。

1.3.2 心脏焦虑问卷 心脏焦虑问卷(The cardiac anxiety questionnaire，CAQ)是由美国西弗吉尼亚大学心理学系编制的用于评价心血管相关焦虑症状严重程度的测定量表[13]，其包含恐惧和焦虑、回避、过分注意心脏情况等3个维度，18个条目。该量表的Cronbach’s α系数为0.83。

2 结果

2.1 一般资料和出院时两组患者SF-36评分比较 两组患者性别、年龄、民族、居住地、婚姻状况、心功能、病理类型进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院时两组患者的SF-36评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者具有组间可比性(见表1、2)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者出院时SF-36评分比较

2.2 两组患者随访1年时SF-36评分比较 比较两组患者随访1年时SF-36的评分，结果显示BV组的PF、RP、GH、VT、SF、RE、MH得分显著高于MV组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者随访1年时SF-36评分比较

2.3 两组患者随访1年时CAQ评分比较 比较两组患者随访1年时CAQ评分，结果显示BV组患者在恐怖和焦虑、回避、过分注意心脏情况得分小于MV组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者随访1年时CAQ评分比较

3 讨论

3.1 50～70岁接受主动脉BV置换术后患者生活质量较好 本研究根据2017年美国心脏病学会/美国心脏协会瓣膜病指南，对比了50～70岁接受主动脉BV和MV置换术后患者1年时的生活质量，结果显示：BV组的7个领域得分大于MV组(P<0.05)，表明了50～70岁接受主动脉BV置换术后患者的生活质量比接受主动脉MV置换术后患者要高。此结果与Wang[10]的研究结果相似。第一可能是因为出血和血栓会严重影响患者的生活质量[14]，虽然已经证明MV可以持续使用30年以上，寿命比BV长[15]。但由于高剪切应力、血液停滞和血流分离等因素，所有的MV都容易形成血栓，就会存在瓣膜完全失效和栓塞事件发生的风险[16-17]。因此其术后需要终身抗凝治疗(维生素K拮抗剂终身治疗)来防止血栓形成，而这种治疗又会增加出血的风险，这种风险会随着患者年龄的增长而增加[18]；第二方面可能是因为我国MV置换术后患者国际标准比值(International normalized Ratio，INR)达标时间比例和达标率低，且波动大[19]，而有研究表明INR达标率高的患者SF-36各维度评分高于INR达标率低的患者[20]；最后一方面可能是因为本研究中的患者大部分来自于黔北地区农村，而该地区MV置换术后患者的自我管理能力较差[21]，但有研究表明自我管理能力与生活质量呈正相关[22]，说明自我管理能力较差者的生活质量较低。综上所述，50～70岁接受主动脉BV置换术后患者生活质量好于MV置换术后的患者。

3.2 50～70岁接受主动脉MV置换术后患者CAQ得分较高 但在本研究CAQ得分中：术后1年时MV组患者表现出的焦虑程度大于BV组(P<0.05)。Aicher也表明了相似的研究观点，主动脉瓣膜形成术和主动脉BV置换术对生活质量的长期影响小于主动脉MV置换术[23]。究其原因，首先接受主动脉BV置换术的患者可能比接受主动脉MV置换术的患者更担心人工瓣膜结构性衰败和再次进行瓣膜置换术等问题，但实际因此需要再次手术的患者比例并不高[24]，并且随着外科相关技术的发展，再次瓣膜置换术需要承担的风险明显下降[25]。此外，“瓣中瓣”技术的应用发展可能为接受BV患者解除再次手术的忧虑[26]。其次可能是因为MV音，瓣膜开启和关闭的噪声会对主动脉MV置换术后患者的生活质量造成一定的影响[24]。Hong等[27]发现，受到瓣膜音困扰的患者SF-36得分较低，尤其是在GH、VT、MH 3个维度，而且有可能导致患者出现焦虑、易怒甚至睡眠障碍等症状[28]。最后有研究表明主动脉MV置换术后患者抗凝依从性总体偏低，呈逐年下降趋势[29]，但抗凝依从性与焦虑和抑郁呈负相关，则MV组焦虑程度较高[30]。

本研究中50～70岁行主动脉BV置换术后患者的生活质量好于主动脉MV置换术后患者，并且前者的焦虑程度小于后者。所以，根据术后生活质量和CAQ调查结果，对于50～70岁行AVR患者，可以考虑使用BV。