断指再植术后患指坏死率调查及多因素分析

席 冬，罗吉顺

（北京市红十字会和平骨科医院手外科，北京 100069）

手指离断是临床常见的手外伤疾病，断指再植技术自应用于临床以来，得到不断完善和发展，成功率也显著提高，为改善患者生活质量创造了条件[1]。随着断指再植术在临床的推广，术后坏死逐渐引起临床医师重视，术后坏死是断指再植术失败的重要原因，不仅给患者术后生活带来不便，更增加了患者术后心理负担[2]。因而，对断指再植术后患指坏死相关因素进行早期筛查，并给予预防性处理和防控，对提高手术成功率至关重要。但目前临床对断指再植术术后坏死机制尚未完全阐明，有关断指再植术术后患指坏死的调查分析也较少见[3]。为此，本研究分析70例断指再植术患者的临床资料，通过多因素Logistic分析探讨断指再植术后患指坏死的相关因素，为进一步优化临床治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年6月在北京市红十字会和平骨科医院行断指再植术的70例患者作为研究对象进行回顾性分析，根据术后是否发生坏死将患者分为坏死组（10例，发生坏死）和无坏死组（60例，未发生坏死）。坏死组患者中男性7例，女性3例；年龄19～68岁，平均年龄（47.73±12.09）岁；致伤原因：锐性切割8例，挤压或撕脱伤2例。无坏死组患者中男性41例，女性19例；年龄21～65岁，平均年龄（48.04±11.56）岁；致伤原因：锐性切割44例，挤压或撕脱伤16例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间具有可比性。本研究经北京市红十字会和平骨科医院医学伦理委员会批准。诊断标准：参照《外科学（第8版）》[4]中手指离断的诊断标准，断指完全离断，无任何组织相连或仅有少许严重挫伤组织相连。纳入标准：①患者均存在至少一只手指完全离断；②患者临床资料完整；③患者均接受手术治疗，且能积极配合。排除标准：①手指未完全离断，仅行原位缝合者；②肝肾功能严重不全者或有严重心肺基础疾病者；③合并恶性肿瘤或严重感染者；④既往有精神意识障碍病史者；⑤有凝血功能异常者。

1.2 研究方法 记录两组患者术后坏死发生率，以关节活动度恢复至正常手指的30%以上为手术成功，否则定义为坏死[5]，分析影响术后坏死的相关因素。

1.3 观察指标 ①比较两组患者相关资料。收集并比较两组患者围术期可能影响术后坏死的相关指标，包括吸烟史、断指个数、断指缺血时间、术后皮肤温度、术后感染、动静脉修复比例、术后指腹弹性[6]及患者抑郁状况。患者抑郁状况采用抑郁自评量表（SDS）评估[7]，正常：SDS评分＜50分；轻度：50分≤SDS评分＜60分；中度：60分≤SDS评分＜70分；重度：SDS评分≥70分。②分析断指再植术术后坏死的独立影响因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验，影响因素采用多因素Logistic分析模型进行。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 断指再植术术后患指坏死情况分析 共10例患者发生术后坏死，坏死率为14.29%。伤指1指者5例，其中末节3例，远指间关节1例，中节1例。伤指2指者3例，其中1例为末节与远指间关节，另2例均为中节和近指间关节。伤3指者2例，均为中节、近指间关节、近节。

2.2 断指再植术术后患指坏死单因素分析 坏死组患者断指个数和动静脉修复比例中1∶0比例者显著多于无坏死组，术后感染率和术后皮肤低温发生率显著高于无坏死组，断指缺血时间显著长于无坏死组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。坏死组术后指腹弹性差于无坏死组，抑郁程度重于无坏死组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者吸烟史比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 断指再植术术后患指坏死单因素分析

2.3 断指再植术术后患指坏死多因素Logistic分析 将单因素分析有统计学意义的指标赋值，见表2。将赋值后的指标纳入Logistic多因素模型，结果显示，断指缺血时间、术后皮肤温度、术后感染、动静脉修复比例及抑郁程度是断指再植术术后患指坏死的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 断指再植术术后患指坏死的相关因素赋值

表3 断指再植术术后患指坏死多因素Logistic分析

3 讨论

断指再植术利用骨科和显微外科技术将离体断指再次与机体吻合，使断指再次获得新生，对提高患者生活质量具有重要价值[8]。近年来，随着医疗技术进步，断指再植术成功率显著提高，日益受到临床医师青睐[9]。但既往报道也显示，断指再植术仍存在10%左右的失败率[10-11]。因而，筛查断指再植术后坏死相关因素，是防止术后坏死，进一步提高手术效果是优化手术方案的重要内容。

本研究显示，断指缺血时间延长是增加断指移植术后患指坏死率的独立影响因素。这提示应尽量缩短就医时间，同时在临床急救现场，应注意对受伤部位进行无菌清洗和加压包扎，并在冷冻低温环境下保存断指，以减少组织代谢和耗氧量，避免或减少组织变性[12-13]，这对于防止术后坏死、提高再植成功率具有重要意义。皮肤温度也是术后坏死的独立影响因素，在断指再植术后患指温度低于健侧，在手术结束6 h后，患侧温度开始升高1～2 ℃[14]，若不能正常升温，患指则可能发生血管痉挛，甚至诱发血管危象，影响患指术后局部血流供应，成为坏死的诱因[15]。本研究还显示，动静脉修复比例也与术后坏死密切相关，其中动静脉比例1∶0的患者更易发生术后坏死，提示应重视术中对静脉血管的修复，这一结果对指导临床具有较高的实用价值，但动静脉血管修复差异如何影响术后坏死风险的具体机制还有待今后深入探讨。另外，术后感染也是造成术后坏死的危险因素，术后感染的发生不仅延长了术后创面康复时间，还可能干扰患指局部组织和新生血管的再生，进而导致术后坏死和再植失败[16-17]。本研究显示，坏死组患者术后感染发生率高于无坏死组，这也说明断指再植术术后控制感染至关重要。此外，患者抑郁程度也与断指再植术术后患指坏死有关。抑郁患者，尤其是重度抑郁患者对患指再植术缺乏信心，难以有效配合医师治疗，降低了治疗效果，影响术后康复进度[18-19]。因此，在进行断指再植术时，应加强围术期患者的管理，术前应积极引导，开展心理健康教育，向患者介绍既往成功案例，帮助患者建立自信，提高患者对治疗的配合度[20]。同时，在接诊后应积极开展现场急救，缩短断指缺血时间。术中处理时应注意保护血管，尤其是静脉血管的修复。术后则应重视抗生素的应用，防治感染，避免术后患指低体温。

综上，断指再植术后患指发生术后坏死风险较高，术后坏死的发生与断指缺血时间、术后皮肤温度、术后感染、动静脉修复比例及患者抑郁程度相关，临床应引起重视。