基于肺络理论论治肺结节病

王铭钧 庞立健 吕晓东 王琳琳 王铭竹 臧凝子 史雁南 张耀艺 李斯宇

摘要 随着肺结节病发病率及检出率的逐年上升，肺结节病逐渐引起各界的关注及重视，对肺结节病CT随访期进行有效的干预治疗，延缓进展，控制生长，以致消除结节，是现代医学面临的关键问题。从肺络论治肺结节病，着手于肺络之内涵、结构、生理特点等，进而探究肺络虚损是肺结节病的病理基础、肺络-气机失调是肺结节病发生的病理环节、肺络-气郁痰瘀停聚是肺结节病的重要病理演变、肺络郁闭是肺结节病的基本病机。最终，立足于中医络病理论的优势，提出通络法论治肺结节病，以期为临床论治肺结节打开新的诊疗思路，提供新的理论认识。

关键词 肺络;肺结节病;病机;病理基础;病理环节;病理演变;通络法;中医论治

Treatment of Pulmonary Sarcoidosis Based on Lung Collateral Theory

WANG Mingjun1，PANG Lijian2，LYU Xiaodong1，WANG Linlin2，WANG Mingzhu3，ZANG Ningzi2，SHI Yannan1，ZHANG Yaoyi1，LI Siyu1

（1 Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China; 2 The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China; 3 Shenyang University，Shenyang 110044，China）

Abstract With the increasing incidence and detection rate of pulmonary sarcoidosis，pulmonary sarcoidosis has gradually attracted attention of all circles.Effective intervention in pulmonary sarcoidosis during CT follow-up，delaying its progression，controlling its growth，and eliminating nodules are the key issues of modern medicine.The present study discussed the treatment of pulmonary sarcoidosis based on the lung collateral theory from the connotation，structure，and physiological characteristics of lung collaterals.As explored，the deficiency and injury of lung collaterals is the pathological basis of pulmonary sarcoidosis; the imbalance of qi movement in lung collaterals is the pathological link; qi depression and phlegm stagnation and accumulation in lung collaterals are important pathological evolution; depression and blockage in lung collaterals is the basic pathogenesis.Finally，by virtue of the advantage of the collateral disease theory in traditional Chinese medicine（TCM），this study proposed the method of dredging collaterals in the treatment of pulmonary sarcoidosis to provide a new diagnosis and treatment idea and theoretical understanding for the clinical treatment of pulmonary nodules.

Keywords Lung collaterals; Pulmonary sarcoidosis; Pathogenesis; Pathological basis; Pathological link; Pathological evolution; Dredging collaterals method; TCM treatment

中圖分类号：R224.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.10.013

肺结节病是以非干酪样坏死为病理学特征的肉芽肿性疾病。肺部结节是肺癌的早期临床表现形式，肺结节病患者早期没有特异性症状，部分患者仅以咳嗽、咳痰为主要表现，也有部分患者临床表现并不明显，仅在影像学检查时可发现微小病灶。肺结节病的治疗主要综合临床表现、严重程度、患者意愿等因素，采取个体化的诊疗措施。对于症状、肺内阴影加重，致其他器官受累等情况，则是肺结节病的严重阶段，西医主要以激素、免疫制剂、生物制剂，甚至肺移植等方法治疗。在无症状期和随访期，患者由于心理压力，也会对疾病产生一定的影响，在此时，运用中医药消结节、畅情志、调五脏尤为适宜。本文从肺络的结构、生理病理来窥探肺结节病的病理演化趋势，并以通络法来论治肺结节。

1 肺之肺络与肺结节病

近年来，随着中医络病理论的不断完善与发展，络病体系逐渐趋于成熟，随着以络论治肺部疾病相关实验与临床运用的不断增加，其成果与疗效得到了充分的肯定，鉴于此，据肺络的内涵、结构、生理功能、病理改变，探究其与肺结节病的相关，相通之处，为通络法论治肺结节病打下坚实的理论基础。

1.1 肺络的内涵、结构和生理功能 经脉是经络系统中的主路，是人体运气血、行精微的主干，也是浊气通行之途。络脉是经络系统中的支路，沿经循行布散，广泛地分布于脏腑组织之间，将气血精微输送至每一个角落，是协调脏腑内外的重要结构。络脉按照其分布特点和循行特点的不同，有阳络和阴络之分。阳络属阳，行于体表肌肤等浅表部位，主温煦、防卫等作用。阴络属阴，行于脏腑等身体内部，输布气血精微，营养脏腑组织，从而保证五脏六腑维持正常的生理功能。络脉按照其功能特点的不同，有气络、血络之分。气络主行气，血络主行血。络脉亦有广义与狭义之分，狭义之络即指所属脏腑之络，广义之络即指肺经和肺系血脉，各级支气管结构。本文所述之肺络乃为广义之肺络[1]。

络脉是气血与浊气通行之路，肺络在承袭此功能的基础上，吕晓东等[2]总结的肺络生理功能为：1）气络吐纳，气血生化;肺呼吸吐纳，吸入清气，清气入肺之气络，与肺之血络中的精血，互根互用，化生之气、血又重新滋养着肺络，肺络则输送气血精微入组织、毛窍、孔隙等;2）肺络布津，上焦如雾;肺之宣发，布之全身，肺络之宣发，布之整个呼吸系统，输津灌液，润之，濡之;3）营卫流通，能溢奇邪;卫者，水谷之悍气也，御也。营卫行于肺之络，因此其亦有御邪之效。

1.2 肺络是论治肺结节病的生理病理基础 1）肺络与支气管形状相似。肺内主要由支气管和肺段组成，支气管自肺门处先后依次分出肺叶、肺段支气管，由此越分越细。取类比象，这与广义之肺络所述极为相似，其形似树，纤细狭小，数目众多，遍之于肺。2）肺络与支气管功用相似。二者在气血精微的运行、废物的排出、防御外邪等方面具有相同的功用。支气管是通路，也是清道夫，具有清除灰尘和细菌等作用;肺络之生理功能与之相似，既是气、血、津液、浊的通路，又有抵抗外邪之效。3）肺络与支气管致病特点相似。肺络极其狭小，易虚、易留痰、易致瘀。支气管的管腔亦狭小，细胞的坏死、脱落等都会使其堵塞，发生炎症病变。

肺络是论治肺结节病的生理病理基础，在生理方面，肺之功能正常有助于肺络中气血精微的运行输布与供养，肺络中的气血精微亦可滋养肺，共同维持肺内气血精微的输布和肺之功能的正常行使。在病理方面，肺病则肺络病，肺络阻塞，郁闭不通，是肺病之源。

2 从肺络探析肺结节病病理趋化

“结”说文解字意为缔也，如丝线交织在一起不可分解。“节”说文解字意为竹约也。约，缠束也。竹节如缠束之状。结节状若绞结缠束之态，形如多种病理产物绞结痼疴。中医学并没有关于肺结节病病名的具体记载，大多将其归于“咳嗽”“瘤”“积”“痰核”“痰病”等疾病范畴进行论治[3]。本文以络论治肺结节病，对肺结节病的发病机制从中医层次进行剖析，探究其内在的病理基础、病理环节、病理演变与基本病机。

2.1 肺络虚损是肺结节病发生的病理基础 肺结节病起病缓慢，病情缠绵，日久伤及肺络。络虚则邪易扰，邪入则络亦虚，络虚与病邪或病理产物绞结，反复为之，不仅在肺结节病中，对于其他慢性疾病络脉虚损也是其发生发展的共同病理基础。虚为病之本，若人成虚之态，其非但不能驱邪外出，反而会造成其他病理产物蓄积。气不仅推动着人的生理活动，也与人的病理息息相关。许海柱等[4]对381例肺结节病患者体质进行调查分析表明，老年以虚为多，中年以气郁和湿热为多，大部分人普遍有气虚之象。由此表明，气虚在整个病理过程中占据重要地位。《四圣心源》有云：“气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也。”气之所伤，肺易受之，气络虚损，运之无力，痰瘀积聚，阻于肺络，气机失调，气滞又进一步加重痰瘀之势，绞结反复为患。肺结节大多以肺气络虚损为始，随着疾病的进展，入其血络、孙络[5]。肺络虚损贯穿肺结节病发生发展之始终，也为肺脏变生他病之源。

2.2 肺络-气机失调是肺结节病发生的病理环节   不仅仅是肺结节，诸多疾病的发生、发展都与气的运动变化密切相关，气机失调对疾病的影响最为常见，也最为重要。外感六淫、饮食不节、情志失调、年老久病等均影响气之功能。人体以气为用，反之气亦病之。在肺结节中，肺络气机失调是其发生发展的主要病理环节，肺络气机失调中，又尤以气滞最为常见[6]。肺为主气之脏，肺经多气少血，气络易滞，气滞是导致血、津液紊乱的前提。基于肺络虚损，因虚而凝，因虚而瘀，痰瘀易阻气机，导致气滞的发生，气滞进一步加重瘀阻之象。此外，金克木，木克土，肝火太盛则侮肺，乘脾土，肝和脾胃气机升降失司，进一步影响肺之宣肃，致肺气机升降失调。脾、胃、肝、肺受气机失调影响尤为易见，他脏气机失调，传之于肺，进而影响肺脏气机失调，发生病变。

2.3 肺络气郁痰瘀停聚是肺结节病的重要病理演变 《五运六气》云：“胃土右转，肺金顺下。”犹如有条不紊地圆运动，在肺结节中，肺胃在痰患之上，相互为因。由于肺结节病的病理基础为肺络虚损，病理环节为气机失调，气虚和气郁则运津无力进而导致痰瘀聚集。人体之伏痰、伏湿的产生，一则由于现代人饮食结构的改变，喜食肥甘厚味，酿湿生痰，湿痰停聚于人体，或由于饮食不规律，导致脾胃气机升降失调，进而影响脾胃功能，清浊不分，生痰聚湿，发而为病;二则由于现代人的作息时间不规律，导致人体之清阳不升，气虚无力行水则为湿，气虚无力布津则为痰，痰湿阻滞，湿碍脾行，脾无力化湿，湿滞气机，气郁又会进一步加重痰瘀之势。

外邪、饮食、情志、湿热、瘀血及胃之氣阴虚等，都会导致胃气上逆而为病，常以见之。胃土本应浊而降，其不降反升，进而影响肺脏气机之逆乱。肺络气机失调，气不化水，居上为痰，水不化气，积下为饮，气不行血，停而为瘀。故肺络之气郁痰瘀停聚是肺结节病的重要病理演变。

2.4 肺络郁闭是肺结节病的基本病机 肺结节病的病因病机复杂难辨，程钰等[7]认为衰老正虚是其主要病因，随着年龄的增长，阴阳二气自半也，人体正气亏虚，虚则运行无力，有形之血与津液缓滞不通，易致病理产物停积而致病。刘小虹教授认为外邪、情志、饮食、先天禀赋、久病损伤等皆为肺结节病的病因，其病机为正虚气滞，痰瘀内聚，邪毒郁肺;治疗以患者全身症状为整体入手，注重以体质学说为先，以标本虚实为要，散结豁痰祛瘀，顾护肺肾之正气[8]。张晓梅教授认为多种病因致肺脏虚损，虚则影响津液和血液运行，进而产生痰瘀等病理产物，郁阻于肺，闭塞不通，发为结节[9]。王邦才教授认为肺虚为本，痰瘀為标，肺虚痰瘀停聚为肺结节病的病机[10]。

综诸家所言，肺结节起病之因不外有二。一则源于虚则抗之无力：年老、久病所致之虚，正气抗邪无力，日久所致之虚，都会导致运血无力致瘀，布津无力津凝为痰，气虚无力将其排出体外，终致病理产物停积肺络致病，日久耗气，进一步加重气虚之势，如此恶性循环。二则源于邪毒闭之不去：邪气初中，入之于络，外邪之中，又尤以风邪最为多见，或独伤人，或间杂他邪而伤人，其善行而数变，尤易入络。肺主皮毛，风邪自皮毛侵袭入肺络，阻塞气化，即暗生内热，皮毛为风邪所束，不能排出浊气，此时肺络之中不但生热，且还酿毒，邪毒去之不及，毒热灼血为瘀，炼液为痰，肺病以此为起点。

3 基于络病理论论治肺结节病

3.1 中医论治肺结节病的优势 现代医学对肺结节病的治疗措施主要为定期观察、随访、手术，尚无有效的早期干预措施。在随访期大多采用CT观察疗法，监测结节的生长，目前并无有效的治疗药物，在此期间，大多数患者心情压抑，焦虑，恐惧，且由于疾病本身和相关体质因素的影响，个体化治疗的需求不断增加。

中医以整体观念、辨证论治为诊疗特点，可以对肺结节病患者进行全面整体的治理调节，纠正体质偏颇，调节气机，防病祛邪，同时也符合肺结节疾病本身的发展趋势及治疗过程。因而，从中医角度论治肺结节病有其理论基础、临床诊治特色与优势，除此之外，中医在控制肿瘤生长、改善预后等方面疗效与优势明显[11]。在肺结节病随访期运用中医药防止结节进展，是目前中医药的优势所在。

3.2 中医络病理论论治肺结节病的优势 络病理论是中医理论发展过程中的重大理论成就。近年来，络病理论日趋完善，逐渐应用于临床各科，在治疗子宫内膜异位症[12]、慢性尿酸性肾病[13]、慢性萎缩性胃炎、冠心病、皮肤病、糖尿病等疾病方面，络病理论得到了充分的发展。吴以岭教授提出的络脉三维立体网络结构理论[14]，深化了中医对微观领域的探索，从更为细微的角度对疾病产生的病理变化进行了阐释。朱良春教授运用络病理论论治慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺炎、支气管肺癌等肺系难治病，治疗后患者一般情况好转，病情稳定，为用络病理论论治肺结节病打下了坚实的理论基础[15]。

3.3 通络法治疗肺结节病

肺结节病的总体病机为肺络痹阻，肺络不通，主要采用通络之法，通其肺络，开其瘀滞，畅其气机。肺结节病的病理因素大致为风、痰、瘀、湿、毒、虚等，针对肺络损伤之原因及其致病因素的不同，而采用不同的治法。因外感六淫所致者，多采用解表扩络法;因痰瘀湿痹阻肺络所致者，或其他病理产物绞结成毒者，多采用祛浊通络法，并根据痰、瘀、湿、毒之不同，分而治之;因肺络虚所致者，多采用补虚通络法。

3.3.1 解表扩络法 解表扩络法不仅仅针对于外感六淫郁闭玄府，对于其他原因所致的肺结节病的肺络郁闭、玄府不通同样适用，但其多针对单一病理产物所致之玄府闭塞不通，如气滞、津停、血瘀等，对于痰瘀毒等多种病理产物绞结为患，恐其力轻，非解表药能逐之而去。解表扩络法治疗肺结节病以解表药为主，解表药的药性大多为辛味，能散、能行，可促使患者发汗，起到邪从汗泄之效。解表药功效之一为发汗解热，大多数解表药均具有此作用，这种作用是通过调节机体体温中枢而实现的;解表药功效之二为增强体表血液循环，由于外周循环加强，使病毒流至毛细血管，因解表药可扩张痉挛血管，从而起到散热与排毒之效;此外，解表药还能阻抑或消灭部分细菌或病毒[16]。张金波教授在论治肺结节病时采用解表扩络法，拟用经方麻黄连翘赤小豆汤进行辨证加减，治疗肺结节病数十例，皆获良好疗效[17]。

由此可见，解表扩络法，适用于邪气浊毒尚未绞结痼着，此时可以开肺络-玄府之通路，给邪以出路，稍加推动，使邪由之而出。

3.3.2 祛浊通络法 祛浊通络法用于痰瘀湿毒等浊气郁闭肺络，闭而不通所致之肺结节病病变阶段。在此阶段，浊气邪毒绞结不解，痰瘀毒绞结痼疴成积。祛之维艰，非开通路，能祛之耳？《素问·至真要大论》记载有“坚者削之，结者散之”的治疗原则，即为消法。中医学认为，消法是消除和破散体内气、血、痰、食等有形积滞[18]。消法与下法均可用于有形之邪的消除，但消法更侧重于慢性积聚之病，尤其是气血积聚所致者。消法是渐消缓散地消除有形之邪，其用于肺结节病病变阶段，是谓将邪毒破解，打破多种病理产物的绞结之势，从而使其从出路而出。由于此种病态的形成与患者年老以及病程日久密切相关，在治疗时考虑到诸多因素的影响，其破积之力当渐缓，这与肺结节病的发展趋势、病理本质趋为同一。痰、瘀、湿、毒等病理产物既可单独致病，又可绞结而为病，在早期消除病理产物是中医诊病论疾之关键，而治疗当分而治之。

祛痰通络法：针对不同之病因，祛痰法有化痰、消痰、涤痰之分，治疗或温化，或荡涤，或消除。诸多论治之法，确有差异，此之警示，在祛痰时需辨证论治，言痰之因，祛痰之患。肺结节一病，有的患者有咳痰之症，有的无此症状，要整体论治，窥其有无痰湿之苗头，见微知著。史锁芳教授认为肺结节病患者多见气郁痰结证，处方以越鞠丸加减，采用理气舒郁、化痰散结法治疗肺结节病，在改善患者临床症状和缓解患者情志不遂方面疗效显著[19]。

祛瘀通络法：根据瘀滞的轻重，祛瘀法有化瘀、消瘀、祛瘀、破瘀等。在运用中大多选用活血化瘀药、虫类药、藤类药等，目的在于通其肺络，畅其血行，消除瘀滞。朱良春教授在运用虫类药时，通过合理配伍，减缓其毒性，用全蝎、蜈蚣攻坚破积，用鳖甲活血祛瘀，用水蛭散结破瘀，用虫类药来破除积滞，其效尤著[20]。此外，对于久病入络者，则用藤类药祛邪通络[21]。肺络狭小，易堵塞，易瘀滞，而藤类药可以搜邪外出，逐之而去。

祛湿通络法：中医祛湿法有祛筋骨之寒湿、湿热，祛皮肤之湿，祛外感之风寒湿、风湿热，利水渗湿，清热利湿，健运脾湿等，祛湿通络法中祛湿一词非祛其肺络之湿，而是采用健脾化湿之法，复脾之职，由脾化湿，消除痰湿生成之病源。肺结节病所中之湿非外湿，而是内湿也，脾之正常生理功能为脾气发散精微，上归于肺，然则脾之病湿亦会流之于肺，治肺之湿非所能达也，此时唯治脾湿，实乃祛湿之捷径也。潘永福教授在治疗肺部微小结节时常应用健脾化湿药，其重视健运脾胃，化其痰湿，达到了通过培补脾胃，以养护肺气之目的[22]。

祛毒通络法：中医所言之毒，其所述范围较广，分门别类较之详尽，本文所言之毒，与之不同，仅仅针对肺结节一病所成之邪毒，包括外感之邪阻闭肺之玄府，致肺之浊气停留所化之毒，抑或是外感病邪，与肺之浊气等病理产物杂糅之毒，无论哪种成毒之因，都为毒之一脉，毒为阳邪，易生阳热。在运用祛毒通络法治疗肺结节病时，多用清热解毒药物，其性寒凉，治当慎之：一是因肺结节病为慢性疾病，本就耗气，加之肺络虚损是肺结节病发生发展的病理基础，应用寒凉药时尤当注意人体之正气能否耐之攻伐之势;二是要注意肺结节病患者之体质，审阴阳，辨虚实，投其剂。

3.3.3 补虚通络法 肺络虚损是肺结节病发生发展的病理基础，贯穿肺结节病的始终。针对肺络虚损，多用补虚药治之，培补正气，复机体平衡之态。补其肺络之虚损，正气足方可抗邪，与邪气抗争，得以驱邪外出。现代药理研究表明，补虚药可以增强非特异性和特异性免疫功能，进而增强人体抵抗力[23]。补虚之法，虚而补之，补而通之。《临证指南医案》指出络以通补为要。吕晓东教授主张以通补肺络法治疗慢性虚损性肺部疾病[24]。补虚通络之法不仅可用于肺络亏虚之肺结节病，还可用于治疗糖尿病肾病[25]、缺血性中风[26]等。在诸多慢性虚损性疾病的治疗中，补其自身之正气以抗邪、防邪，是治病之准则。

4 小结

肺结节病以肺络虚损为基本病理基础，肺络气机失调是肺结节病发生、发展的病理环节，肺络气郁痰瘀停聚是肺结节病的重要病理演变过程，肺络郁闭是肺结节病的基本病机，以中医络病理论论治肺结节，有其丰富的理论基础与临床优势。从生理相关、病理相因角度明确肺现代解剖结构肺之支气管与肺之络脉的关系，将肺结节病之细末支气管与肺络气血津液的病理改变相结合，从中医角度探索肺结节病的病因、病机，运用中医理论对其进行阐述分析，探究肺结节病的治疗方法，即以通络为治法，根据不同病因，分别采用解表扩络、祛浊通络、补虚通络等不同治法。在调治肺结节病的过程中，应注意针对不同的体质进行五脏并调，而以肺为主。根据患者的年龄与病理产物的大小等因素进行辨证分析，以控制结节生长，消除结节是今后的研究方向与重点。由于缺少相关临床病例的具体数据，未对肺结节病的不同证型、发病年龄与证型之间的关系以及根据肺结节大小选取对应的治疗方法、方剂进行阐述，因而无法为临床精准论治提供相关可靠依据。今后将在掌握更多临床数据、病案、名家经验的基础上，对肺结节病的中医药治疗进行深度挖掘，为临床论治肺结节病提供行之有效的思路。

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（2021-03-30收稿 本文编辑：芮莉莉）