耳穴压豆及艾灸联合康复运动在老年患者全膝关节置换术后康复中的应用*

肖瑛，林巧玉，林秋萍，赵资坚，蔡史健，张荣臻，庄珊珊，连素文，陈翼琪，郑敏娜

（汕头市第二人民医院骨外科，广东汕头，515000）

全膝关节置换术 （total knee arthroplasty，TKA）是治疗严重膝关节疾病的常用方法，可以有效缓解关节疼痛，重建关节功能，修复受损的膝关节，恢复运动能力，使患者重新回归正常生活，从而提高其生活质量［1］。 全膝关节置换术后康复运动锻练治疗目的在于改善膝关节周围肌力，改善膝关节的活动范围，提高关节活动能力。手术创伤引起局部组织缺血再灌注损伤等诱发的术后疼痛、下肢肿胀影响了患者的康复功能训练［2］。 老年患者因年龄偏大，普遍伴有基础性疾病，且术后患者疼痛较为明显，影响了患者主动和被动康复锻炼的积极性，导致膝关节功能恢复受限［3］。 中医认为［4］，“不通则痛”“不荣则痛”。 “不通则痛”的常见原因为“瘀”；“不荣则痛”则是因为各种外因及内因导致气血、阴阳、津液虚损而发生的疼痛。耳穴是耳廓皮肤表面与人体脏腑、经络、组织器官、四肢百骸相互沟通的部位，也是脉气输注所在［5］。按压耳穴达到调节全身气血，重新平衡体内的阴阳状态，从而缓解疼痛的目的［5］。 艾灸可集热疗、光疗和药物治疗于一体，减少关节炎症部位的TNF-α的含量，减轻炎症刺激［6］。为降低全膝关节置换术后老年患者疼痛程度及提高康复运动效果，本研究对全膝关节置换术后老年患者采用耳穴压豆及艾灸联合康复运动的方法，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，选取2019年1月至2021年1月在本科室住院行全膝关节置换术的膝骨性关节炎老年患者112 例为研究对象。纳入标准：①诊断符合膝骨性关节炎诊断标准［7］，并结合影像学检查确诊；②年龄≥60 岁；③初次行全膝关节置换术；④术后关节假体放置良好；⑤沟通能力较好；⑥签署知情同意书。 排除标准：①过敏体质或对艾灸过敏者；②有心、肝、肾等严重疾病；③精神异常、老年痴呆等无法沟通配合的患者；④术后感染、血肿患者。根据两样本均数比较的样本量计算公式［8］：n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2，取Ⅰ类错误概率双侧α=0.05，第Ⅱ类错误概率β=0.10，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，通过预实验可知，试验组患者术后第1 天视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［9］评分为（2.85±0.90）分，对照组术后第1 天VAS 评分为（3.42±1.80）分，两组标准差σ 为1.0，δ=0.57，将数据代入公式，得n1=n2=50，考虑到10%失访率，最后确定每组至少纳入56 例患者。 按入院先后次序编号，采用随机数字表法，将112 例全膝关节置换术后老年患者随机分为对照组和试验组，每组各56 例。对照组患者中，男10 例（17.86%），女46 例（82.14%），年龄60～84 岁，平均（71.0±10.1）岁；病程5～10年，平均（7.64±1.08）年；入院时VAS 评分3～9 分，平均（7.76±0.91）分。 试验组患者中，男7 例（12.50%），女49 例（87.50%），年龄60～85 岁，平均（70.0±9.1）岁；病程5～10年，平均（7.60±1.09）年；入院时VAS 评分3～9 分，平均（7.11±1.46）分。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。 本研究经医院伦理委员会批准，批准号为EC20180522（1）-P02。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后患者进行康复运动，内容和方法如下，①术后6h 摇高床头，鼓励患者主动进行脚趾、脚踝、肢体活动及辅助被动脚踝康复运动；②术后第1-2d，协助患者坐在床边，指导其进行主动踝泵运动，方法如下：下肢伸展放松，踝关节背伸、跖屈，尽力使脚尖朝向自己，保持5～10s，然后脚尖下压至最大限度，保持5～10s，稍作休息后再以踝关节为中心，脚趾作360°环绕，尽力保持动作幅度最大，以上动作每组15 次，每天10 组；③术后第1-2d，指导患者行卧位或坐位膝关节主动屈伸锻炼，方法如下：患者先尽量伸直膝关节，然后最大程度屈曲膝关节，维持5～10s，再用力伸直膝关节；④术后第1-2d，患者坐于椅子上，大腿与地面平行，腘窝部紧靠康复椅边缘，小腿自然下垂，双足悬空，最大程度屈曲和伸直膝关节，每个动作维持5～10s，每天至少2 次，每次20～30min；⑤术后第1-2d，患者在医护人员协助下，扶助行器下地行走，每天1～2 次。 所有康复运动都遵循康复运动原则，循序渐进，以患者不疲劳为准则。

1.2.2 试验组 在康复功能锻炼基础上予耳穴压豆及艾灸。

1.2.2.1 耳穴压豆 由接受过中医院传统疗法进修培训的护士操作。 ①取穴：参照王世豪主编［10］的《图解耳穴疗法》中耳穴的定位、功能和应用。选择穴位：神门穴（三角窝内，对耳轮上、下脚分叉处稍上方）、心穴（耳甲腔中央）、皮质下穴（对耳屏内侧面）等。 ②操作：消毒皮肤，在疼痛最敏感处贴耳穴压豆贴，用食指和拇指对压按摩，力度以产生酸、麻、胀、热、痛为宜；每次贴一侧耳，下次更换另一侧耳，交替进行。 治疗时间3～5 d。

1.2.2.2 艾灸 取穴：参照沈雪勇等［11］主编《经络腧穴学》进行穴位定位和应用。选择穴位：关元穴（在人体脐下三寸处）、梁丘穴（在人体膝盖骨外侧端，约三个手指左右的上方）、气海穴（在人体肚脐以下一寸半）、涌泉穴（在人体足前部凹陷处第2、3 趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一处）。 术后第2 天开始艾灸，于每天上午进行。 患者取仰卧位，确定穴位后，艾灸盒内置入点燃的纯艾条，距离皮肤2cm 左右进行艾灸，每个穴位灸20min，以艾灸部位皮肤出现红晕及患者感觉温热、能耐受为宜，施灸过程中注意防止艾灰脱落，观察患者皮肤状态。 连续治疗7 d 为1 个疗程。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛程度 干预前和干预后3d 由经过统一培训的责任护士采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［9］评估两组患者的疼痛程度。 VAS方法: 将一条粗直线，等分成10 份，左端为“无痛”，右端为“最剧烈的疼痛”，患者依据自身感受的疼痛程度对直线进行标记，其中无痛为0 分；轻微疼痛，可忍受为1～3 分；中度疼痛，可忍受为4～6 分；剧痛为7～10 分，分数越高，表示疼痛程度越严重。

1.3.2 膝关节功能 干预前和干预后7d 采用膝关节百分评分系统（hospital for special surgery，HSS）［12］评估两组患者的膝关节功能。HSS 评分内容有7 项，包括疼痛30 分、功能活动22 分、关节活动度18 分、肌力10 分、无畸形10 分、无不稳定10 分，另有1 项为扣分项目，内容涉及是否需要支具、内外翻畸形和伸直滞缺程度。 评分越高，表示膝关节恢复越好。 总分为100 分，优为≥85 分，良为70～84 分，中为60～69 分，差为≤59 分。

1.3.3 下肢肿胀程度 用皮尺测量髌骨上下缘10cm 处，和健侧作比较，对比双侧测量周径<1cm 为正常。 按水肿严重程度和范围分轻度、中度和重度3级：轻度下肢肿胀仅限于踝关节以下，即脚背与踝关节处水肿；中度下肢肿胀指水肿限制于膝关节以下，即足背、踝关节、小腿胫前水肿；重度下肢肿胀指水肿蔓延到大腿甚至全身性水肿。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件对数据进行统计学分析。 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本的t 检验；等级资料采用秩和检验；计数资料采用频数及构成比描述，组间比较采用χ2检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预后两组患者疼痛评分及程度的比较

干预后两组患者疼痛评分及程度的比较见表1。 从表1可见，干预后试验组患者疼痛评分及疼痛程度低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001，P<0.05）。

表1 干预后两组疼痛评分及程度的比较 （分，±S；n）

表1 干预后两组疼痛评分及程度的比较 （分，±S；n）

疼痛程度组别n疼痛评分无痛轻微中度 剧痛对照组56试验组56 t/Z P 4.23±0.65 1.76±0.52 14.899<0.001 10 23 37 29 8.024 0.046 73 21

2.2 干预前后两组患者膝关节功能得分的比较

干预前后两组患者膝关节功能得分的比较见表2。 从表2可见，干预后试验组患者膝关节功能得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。

表2 两组患者干预前后膝关节功能得分的比较（分，±S）

表2 两组患者干预前后膝关节功能得分的比较（分，±S）

组别对照组试验组n 56 56 tP干预前47.15±3.84 48.84±5.10-1.354 0.182干预后66.52±5.81 76.72±8.01-15.427<0.001

2.3 干预前后两组患者下肢肿胀程度比较

干预前后两组患者下肢肿胀程度见表3。从表3可见，干预后试验组患者下肢肿胀程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组患者干预前后下肢肿胀程度比较（n）

3 讨论

3.1 耳穴压豆及艾灸联合康复运动可降低全膝关节置换术后老年患者疼痛程度

全膝关节置换术是患有重度膝骨关节炎的老年患者解除膝关节疼痛，重建膝关节功能的首要选择，但术后约60%患者会经历重度疼痛［13］。 疼痛除了会使老年患者产生焦虑、无助感等负性情绪外，还可使机体释放炎性介质，加重了患肢的缺血、缺氧和水肿，使蛋白质合成缓慢、分解加速，延缓切口的愈合，从而影响预后，因此良好的镇痛对全膝关节置换术后老年患者康复至关重要。 目前，术后镇痛方法以联合使用神经阻滞镇痛、阿片类及非甾体类抗炎药物镇痛最为常见［14-15］，但其恶心、呕吐等不良反应的发生率较高，不利于术后患者早期功能康复。 耳穴压豆疗法指采用质硬且表面光滑的丸状物贴压耳部穴位防治疾病的方法，具有安全、实施便捷且成本较低的优势，在临床中被较广泛地用于疼痛治疗［5］。 相关研究结果表明［6］，耳穴压豆联合穴位艾灸治疗可缓解肛肠术后疼痛程度。本研究结果显示，应用耳穴压豆及艾灸的试验组患者疼痛评分及疼痛程度低于对照组。 中医学认为［5］，“耳为宗脉之所聚也”，耳部各穴反射区与人体经络脏腑存在联系，故采用耳穴压豆刺激耳穴对人体功能有调节作用。 神门穴具有交通阴阳气血的作用，具有开窍提神，消炎镇痛的功效；心穴具有宁心安神、益气养血、宽胸散结以及舒筋止痛功效；皮质下穴具有类似神门穴的功效，能调节大脑皮层的兴奋与抑制［10］。 本研究选择神门穴、心穴、皮质下穴贴压，以上各穴配合，一方面通过丘脑系统调节交感和副交感神经；另一方面，通过影响体液中激素的动态平衡激发机体内非特异性防御反应，广泛动员体内各种免疫因素，从而达到消炎镇痛的作用。 中医学认为［16］，人体以五脏为中心，通过经络内属脏腑，外络肢节。 涌泉穴具有补肾安神，滋阴降火及通经活络的作用；梁丘穴归属足阳明胃经，有缓解治疗膝胫痹痛之功效；心穴具有宁心安神以及舒筋止痛功效［17］。 本研究选择关元、梁丘、涌泉等穴位艾灸并通过灸火的温和热力，有效控制炎症部位血管通透性的升高，减轻炎症刺激，加快新陈代谢，从而减轻术后疼痛，提高肌力的作用。

3.2 耳穴压豆及艾灸联合康复运动可提高全膝关节置换术后老年患者膝关节功能的恢复

老年患者合并心脑血管疾病、基础病多而复杂，对手术耐受力差，易产生一系列并发症，难早期进行康复运动，影响患者术后关节功能恢复。康复运动是膝关节置换术后常用的干预方法，其可促进患者血液循环和新陈代谢，有利于提高患者术后恢复。脚踝康复运动和膝关节主动屈伸锻炼可减少膝关节粘连的发生，增加术后关节活动度；踝关节的主动运动和小腿肌肉的被动按摩，可增加下肢静脉的血流速度，减轻肢体肿胀［18-19］。由于老年患者对功能锻炼的重要性认识不足及术后疼痛会对患者造成躯体和神经上的双重创伤，使患者害怕康复锻炼会加重疼痛、担心肢体肿胀等，导致其康复锻炼依从性较差［20］。耳穴是耳廓皮肤表面与人体脏腑、经络、组织器官相互沟通的部位［21］。按压耳穴达到调节全身气血，重新平衡体内的阴阳状态，从而缓解疼痛的目的。艾灸能疏通经脉、消淤散结、活血促痹、温通经络［22］。本研究患者在实施康复运动同时采用耳穴压豆和艾灸关元穴、梁丘穴、气海穴、涌泉穴，其中关元穴是藏精蓄血之所，灸之可补益气血、温通胞脉；涌泉穴具有补肾安神，滋阴降火及通经活络的作用；气海穴具有补肾固精、温养益气和强壮体质的作用，并通过灸火的温和热力，达到通经活络，消除肿胀的作用［17］。 本研究结果显示， 采用耳穴压豆及艾灸联合康复运动的试验组患者，其下肢肿胀程度低于对照组；膝关节功能恢复程度优于对照组。

4 结论

本结果表明， 耳穴压豆及艾灸联合康复运动不仅可减轻全膝关节置换术后老年患者疼痛程度和肢体肿胀程度，并且促进了患者膝关节功能的恢复。