降脂药知多少

王华光

在我国慢性疾病中，心脑血管疾病的发病率及相关死亡率一直高居首位，究其原因，往往离不开血脂异常这个诱因。为了预防和减少心脑血管疾病及其不良事件的发生，降脂治疗是其中的重要一环。但现实中，有的患者服药没规律，有的患者服药后效果不佳，因此医学界一直在研究更有效的降血脂方法。近来，不少人询问一种叫作Inclisiran的新型“降血脂疫苗”，据说“打一针顶半年”，真有这种方便有效的治疗方式吗？我们对降脂这件事还有哪些需要了解的知识？

打一针“疫苗”就能降血脂吗？

事实上，Inclisiran并非大家理解的能预防疾病的“疫苗”，而是一种降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的靶向治疗药物，这个药物已相继进行了临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期试验，获得了降脂的安全性及疗效数据，并于2020年在欧洲上市，但目前在我国仍未获批上市。

在欧洲获批上市的Inclisiran用于心血管疾病二级预防的降脂治疗。2021年12月底，美国食品药品监督管理局也批准了Inclisiran上市应用于杂合子家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管病的治疗。

前期研究证实，Inclisi？鄄 ran能使低密度脂蛋白胆固醇的水平降低50%左右。临床治疗时只需每3～6个月皮下注射一次，患者的用药依从性预计会提高。

根据当前披露的信息，Inclisiran适用于原发性高胆固醇血症患者，可在饮食和生活方式干预且服用最大耐受剂量他汀基础上进行联合治疗，以及适用于对他汀类药物不耐受的患者进行单药治疗。

不过，由于Inclisiran使用的安全性及有效性还需要扩大样本的临床试验给予进一步证实，现在谈论大范围推广为时尚早。

医生为何青睐他汀类药物？

众所周知，低密度脂蛋白胆固醇是导致动脉粥样硬化性心血管病的“罪魁祸首”，他汀类药物是首选的降脂药，它通过抑制HMG-

CoA还原酶，减少体内胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇的合成，从而发挥降脂作用。

临床常用的他汀类药物有很多，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等，根据患者的心血管病危险分层及血脂水平来选用。

如何避免肝损伤等不良反应？

门诊中，患者最关心的是他汀类药物导致肝损害或肌肉毒性的问题，因担心不良反应而不愿服药的患者不在少数。但是，血脂控制不好可能导致心脑血管疾病，甚至有生命危险。所以，正确的做法是遵医嘱服药，并且定期监测身体情况。比如，开始服药后或调整方案后的4～6周，复查生化血脂、氨基转移酶、肌酸激酶等指标;同时关注自身是否出现恶心、食欲减退、肝区不适、肌肉酸痛或乏力等症状，及时就诊告知医生。

哪些情况需另择良药？

由于个体差异，有一部分患者对他汀类降脂药不耐受或出现严重不良反应，服药后检测氨基转移酶和肌酸激酶等指标出现异常升高。对于这类患者，医生会给予替代药物，目前常用的替代药物有3种，根据患者的情况来选用。

1.依折麦布 依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，具有良好的降低低密度脂蛋白胆固醇的作用。对部分不耐受他汀类药物，或者服用他汀类药物出现严重药物不良反应的患者，可以选择依折麦布进行降脂治疗。有些患者单独使用他汀类药物未达到降脂目标，也可考虑加用依折麦布协同降脂。

2.贝特类药物 贝特类药物可显著减少血中甘油三酯的水平，其降低甘油三酯的作用强于低密度脂蛋白胆固醇。贝特类中常用的药物是非诺贝特，根据患者血脂异常的情况，可以单用非诺贝特或与他汀类药物联合使用。

但需要注意的是，非诺贝特具有一定的肌肉毒性，因此，当它与他汀类药物联用时，最好分开时间服用，如早上服用非诺贝特，晚上服用他汀类药物。

3.PCSK9抑制剂 其实，目前临床中也有通过皮下注射的降脂药物PCSK9抑制劑，降低血液中低密度脂蛋白胆固醇水平。近年来，一系列研究已证实，PCSK9抑制剂在动脉粥样硬化性心血管病二级预防中的作用。对于使用传统降脂药物治疗未能取得良好降脂效果或未达标（包括家族性高胆固醇血症患者）、产生严重药物不良反应需要停药、对他汀类等药物不耐受者，均可考虑加用或换用PCSK9抑制剂。常用的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，为皮下注射给药，通常每2周或每个月注射一次，用法用量需个体化，由医生评估决定。

最后，我们来梳理一下这3类药物的使用：对动脉粥样硬化性心血管病的二级预防来说，一般首选他汀类降脂药;如患者不耐受任何种类和剂量的他汀类药物，可考虑应用依折麦布，必要时联合应用PCSK9抑制剂;对甘油三酯水平严重升高的患者（即TG≥5.6毫摩/升）可首选贝特类药物，以降低急性胰腺炎风险，当TG<5.6毫摩/升后，再酌情加用他汀类药物。

最后要提醒大家的是，无论是否服用降脂药，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，这两点是治疗血脂异常的基础。

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