内镜下逆行阑尾炎治疗术治疗急性阑尾炎疗效的Meta分析

宋硕，张全会，张瑜，史阳，贺德志，刘冰熔，李军宏

（1.深圳市萨米医疗中心 中心实验室，广东 深圳 518100；2.深圳市萨米医疗中心 消化内科，广东 深圳 518100；3.郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450052）

急性阑尾炎是临床上最常见的急腹症，发病率约为233/100 000[1]，主要采取阑尾切除术治疗，但可能会出现伤口感染、腹腔粘连和感染等并发症[2]，还可能导致阴性阑尾切除[3]。随着微生物组学研究的深入，越来越多的证据[4]表明，阑尾具有免疫调节、维持菌群平衡、防止细菌和病毒感染等作用。因此，选择保守治疗是更为合理的方式。内镜下逆行阑尾炎治疗术（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）是2009年首次提出的一种微创治疗急性阑尾炎的方法[5]，因其微创和不切除人体器官等优点，受到广泛关注。为进一步明确ERAT技术的疗效和安全性，本文通过Meta 分析对其治疗急性阑尾炎的疗效及安全性进行系统评价，旨在为ERAT的临床应用提供更多客观的循证医学依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略

计算机检索CNKI数据库、万方数据库、PubMed和谷歌学术中2017年－2020年发表的文献，并对入选研究的参考文献进行扩大检索。采用的中文检索词包括“逆行阑尾炎治疗”“急性阑尾炎”和“内镜”；英文检索词包括“retrograde appendicitis therapy”“ERAT”“acute appendicitis”和“endoscopic”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：公开发表的与检索词相关的临床研究，且包括对照传统手术；语种为中文和英文；Jadad 评分≥3分；文献中有患者数量、年龄和性别等指标；研究指标中至少涉及下列其中之一：住院时间、手术时间、并发症和详细情况。排除标准：综述、个案报道、会议摘要、简讯等不符合纳入标准的文献。

1.3 文献数据提取及质量评估

通过3 名评价员独立对符合标准的文献进行评估、筛选和提取基本数据。如在该过程中出现分歧，将通过讨论或第三者解决。对入选的文献采用Jadad评分标准进行评价：总分＜3分为低质量文献，总分≥3分为高质量文献。

1.4 统计学方法

选用GraphPad Prism 8 分析相关文献报道中不同级别医院的基本情况，具体采用one-way ANOVA 进行分析。采用Review Manager 5.3.5 软件进行统计分析。具体分析方法如下：对符合标准的文献，收集各组数据进行Meta分析，I2＜50%时采用固定效应模型分析；I2＞50%时采用随机效应模型分析；计数资料计算比值比（odds ratio，）及95%CI，计量资料计算均数差（mean difference，MD） 及95%CI，P＜0.05 为差异有统计学意义。同时，采用漏斗图分析样本敏感性，并评估偏倚风险。

2 结果

2.1 纳入文献的流程

通过中英文检索词，3名评价员搜索综合统计后获得91 篇有效文献，经阅读文献内容后，采用本研究评价标准排除58 篇文献，最终入选的有效文献为33篇[6-38]，共2 729例患者。文献筛选流程见图1。纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入研究的一般特征Table 1 General characteristics of included studies

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 文献基本情况

通过对符合纳入标准的文献进行数据统计（包括只含有ERAT 的文献数据），发现：所收集的数据在各级别医院存在一定的差别。其中，来自三甲医院的平均病例数，传统手术组为29.70，ERAT组为25.77，均少于非三甲医院的51.25和42.33（图2A）。传统手术组的平均住院时间较ERAT组明显增加，增加最为明显的是非三甲医院的传统手术组，平均住院时间为6.58 d；ERAT 组中三甲医院平均住院时间为3.54 d，非三甲医院为3.77 d（图2B）。传统手术组平均手术时间较ERAT组明显增加，三甲医院传统手术组的平均手术时间为68.42 min，非三甲医院为62.83 min；ERAT组中三甲医院平均手术时间为45.78 min，非三甲医院为44.69 min（图2C）。三甲医院传统手术组并发症发生率为8.13%，明显低于非三甲医院的18.08%；三甲医院ERAT 组并发症发生率为6.79%，与非三甲医院的5.08%相比，差异无统计学意义（图2D）。三甲医院传统手术组的体温恢复时间为2.12 d，非三甲医院为2.30 d，略高于ERAT 组（图2E），非三甲医院的传统手术组与三甲医院ERAT 组的1.09 d比较，差异有统计学意义，与非三甲医院ERAT组的1.32 d比较，差异无统计学意义。

图2 纳入文献中不同级别医院的基本情况Fig.2 Basic information of different grade of hospitals included in literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 两组患者年龄比较总计33 项研究中，纳入患者共计2 729 例。其中，ERAT 组1 255 例，传统手术组1 474 例。纳入研究中两组具有同质性（P=0.050，I2=31%），采用固定效应模型分析，结果表明：ERAT 组纳入患者年龄较传统手术组小（MD=-0.58，95%CI=-0.84～-0.31，P=0.000）。见图3。

图3 两组患者年龄比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparison of the age between the two groups

2.3.2 两组患者住院时间和手术时间比较共29 项研究比较了住院时间，纳入患者2 498 例。其中，ERAT 组1 143 例，传统手术组1 355 例。纳入研究中两组具有异质性（P=0.000，I2=94%），采用随机效应模型分析，结果表明：ERAT组的住院时间明显短于传统手术组（MD=-2.81，95%CI：-3.28～-2.34，P=0.000）。见图4A。共23 项研究比较了手术时间，纳入患者1 704 例。其中，ERAT 组853 例，传统手术组851 例。纳入研究中两组具有异质性（P=0.000，I2=65%），采用随机效应模型分析，结果表明：ERAT 组手术时间明显短于传统手术组（MD=-20.24，95%CI：-22.63～-17.85，P=0.000）。见图4B。

图4 两组患者住院时间和手术时间比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparison of the hospitalization time and operation time between the two groups

2.3.3 两组患者总并发症发生率和体温恢复正常所需时间比较共30 项研究比较了总并发症发生率，纳入患者2 395 例。其中，ERAT 组1 086例，传统手术组1 309 例。纳入研究中两组具有同质性（P=0.880，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果表明：ERAT 组手术总并发症发生率明显低于传统手术组（=0.19，95%CI：0.13～0.26，P=0.000）。见图5A。共19项研究比较了体温恢复正常所需时间，纳入患者1 250例。其中，ERAT组626例，传统手术组624例。纳入研究中两组具有异质性（P=0.000，I2=97%），采用随机效应模型分析，结果表明：ERAT组体温恢复正常所需时间明显短于传统手术组（MD=-1.03，95%CI：-1.41～-0.65，P=0.000）。见图5B。

图5 两组患者总并发症发生率和体温恢复正常所需时间比较的森林图Fig.5 Forest plot of comparison of the incidence of complications and the time required for body temperature to return to normal between the two groups

2.3.4 两组患者肠梗阻和腹胀发生率比较共24 项研究比较了肠梗阻发生率，纳入患者2 072 例。其中，ERAT 组930 例，传统手术组1 142 例。纳入研究中两组具有同质性（P=1.000，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果表明：ERAT组肠梗阻发生率低于传统手术组（=0.23，95%CI：0.11～0.46，P=0.000）。见图6A。共28 项研究比较了腹胀发生率，纳入患者2 284 例。其中，ERAT 组1 036例，传统手术组1 248 例。纳入研究中两组具有同质性（P=0.960，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果表明：ERAT 组腹胀发生率低于传统手术组（=0.34，95%CI：0.19～0.63，P=0.001）。见图6B。

图6 两组患者肠梗阻和腹胀发生率比较的森林图Fig.6 Forest plot of comparison of the incidence of intestinal obstruction and abdominal distension between the two groups

2.3.5 两组患者出血和感染发生率的比较共28项研究比较了出血发生率，纳入患者2 284 例。其中，ERAT 组1 036 例，传统手术组1 248 例。出血包括切口出血、腹腔出血和渗血等。纳入研究中两组具有同质性（P=0.990，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果表明：ERAT 组出血发生率低于传统手术组（=0.32，95%CI：0.19～0.54，P=0.000）。见图7A。共28 项研究比较了感染发生率，纳入患者2 284 例。其中，ERAT 组1 036 例，传统手术组1 248 例。感染包括切口感染和腹腔感染等。纳入研究中两组具有同质性（P=0.960，I2=0%），采用固定效应模型分析，结果表明：ERAT组感染发生率低于传统手术组（=0.32，95%CI：0.19～0.55，P=0.000）。见图7B。

图7 两组患者出血和感染发生率比较的森林图Fig.7 Forest plot of comparison of the incidence of bleeding and infection between the two groups

2.4 敏感性及偏倚分析

采用漏斗图对各组数据进行偏倚分析，结果发现：各组数据在年龄、手术时间、住院时间、总并发症发生率、体温恢复正常所需时间、肠梗阻发生率、腹胀发生率、出血发生率和感染发生率方面均呈现对称分布，偏倚较小。见图8。

图8 漏斗图Fig.8 Funnel Plot

3 讨论

急性阑尾炎是最常见的急腹症之一，阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的常用方法，但术后并发症也不容忽视。常见的术后并发症包括：感染、穿孔和粘连性肠梗阻等[39]。虽然术前使用超声、CT 和磁共振成像等不同方式进行探查，但是阑尾的阴性切除仍然时有发生[40]。而阑尾作为人体的一个器官，被发现与昼夜节律、免疫调节及肠道菌群平衡有关[41-44]。在切除阑尾患者的随访中发现：施行了阑尾切除术的患者，其糖尿病和慢性肾病的发展加快[45]，妇女红斑狼疮的风险增加[46]。基于以上问题，寻找到更加简单和微创的方法，同时还可保留阑尾，是目前急性阑尾炎诊治的目标。

随着内镜技术的发展，我国有学者[5]提出，ERAT利用自然管腔，通过插管、造影、冲洗和引流等操作取出粪石，可达到快速降低阑尾腔内压力、减轻疼痛和消退炎症的目的，且可完整保留阑尾[47]。为进一步明确ERAT的安全性和疗效，本研究检索了近3年ERAT 相关的临床研究进行Meta 分析。针对阑尾炎的病情特征，笔者选取了住院时间、炎症消退时间（体温恢复正常所需时间）、手术时间和并发症发生率四个维度探讨ERAT技术和传统手术的优劣，以期为ERAT技术的应用，提供更多循证医学依据。

本研究发现，与传统的阑尾切除术相比，使用ERAT技术治疗急性阑尾炎，手术时间和住院时间更短，且并发症发生率低。由于ERAT通过冲洗引流的方式快速消除炎症，患者炎症消退迅速，体温恢复时间较短；而传统手术虽然切除了病灶，但由于存在伤口，会引发免疫反应，其发热时间反而更长。

在统计三甲医院和非三甲医院传统手术和ERAT两种术式治疗阑尾炎的差异时，笔者发现：同为传统手术组，三甲医院的住院时间短于非三甲医院，而并发症发生率不到非三甲医院的一半（8.13% 和18.08%）；而对于ERAT 组，三甲医院和非三甲医院在这两项指标上的差异要小得多。这表明：由于阑尾切除术会产生伤口，对医院的医疗配套、医生技术水平、术后护理水平以及患者本人生活习惯和卫生意识都有较高要求；而ERAT属于微创术式，无伤口，对医院的配套以及患者本人的要求低。因此，对于经济欠发达地区，在医疗设施和配套不够完善的医院中推广ERAT对患者更有利。

综上所述，ERAT是微创手术，手术时间和住院时间短，患者恢复快，并发症发生率低，并可以保留整个阑尾，是一种安全有效地治疗急性阑尾炎的方法，具有临床推广和应用价值。但本文所引用的研究均为单中心回顾性分析，有待未来对ERAT展开多中心一致性评价，以更好地评估该技术的安全性和有效性。