医院-家庭肺康复训练在稳定期慢性阻塞性肺疾病患者中的临床应用

李小玲 欧阳志成 沈湘波 董利民 宁瑶 喻春红

【摘要】 目的：探討基于多学科协作的康复团队指导下的医院-家庭肺康复训练在稳定期慢性阻塞性肺疾病患者中的应用效果。方法：选取2018年4月-2020年12月在萍乡市人民医院呼吸内科门诊就诊的稳定期慢性阻塞性肺疾病患者60例，随机分为试验组（n=30）和对照组（n=30）。试验组由肺康复团队为其制订个性化的康复方案，按既定的流程为患者进行详细全面的健康宣教及康复指导，对照组由接诊医生对患者进行常规的宣教和康复建议。比较患者干预前及干预12周后肺功能、呼吸困难量表（MMRC）评分、症状评分、6分钟步行试验（6MWT）、日常生活活动能力评分、Beck抑郁自评问卷、观察期间急性加重次数及康复训练的依从性。结果：干预后，两组MMRC评分、6MWT、症状评分、Beek抑郁自评问卷评分及急性加重次数较干预前均改善，且试验组呼吸困难改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预后，两组第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、日常生活活动能力量表评分较干预前无改善，差异无统计学意义（P>0.05）。试验组上、下肢训练、呼吸训练及营养治疗的依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：医院-家庭肺康复训练可改善稳定期慢性阻塞性肺疾病患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状及提高运动耐力、减轻焦虑状态，在提高稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的康复依从性及改善呼吸困难症状方面更优，值得临床推广。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 稳定期 肺康复 多学科协作 肺功能 6分钟步行试验 依从性

Clinical Research of Hospital-family Pulmonary Rehabilitation Training in Patients with Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LI Xiaoling， OUYANG Zhicheng， SHEN Xiangbo， DONG Limin， NING Yao， YU Chunhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -133

[Abstract] Objective： To explore the application effect of hospital-family pulmonary rehabilitation training under the guidance of multidisciplinary rehabilitation team in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Method： A total of 60 patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in the outpatient department of respiratory medicine of Pingxiang People’s Hospital from April 2018 to December 2020 were randomly divided into experimental group （n=30） and control group （n=30）. According to the personalized rehabilitation plan formulated by the lung rehabilitation team， the patients in the experimental group were given detailed and comprehensive health education and rehabilitation guidance according to the established process， the patients in the control group were given routine education and rehabilitation suggestions by the receiving doctor. The pulmonary function， dyspnea scale （MMRC） score， symptom score， 6-minute walk test （6MWT）， activity of daily living score， Beck Depression self-assessment questionnaire， the number of acute exacerbations during the observation period and the compliance of rehabilitation training were compared before and 12 weeks after intervention. Result： After the intervention， the MMRC score， 6MWT， symptom score， Beck self rating depression questionnaire score and the number of acute exacerbations in the two groups were improved compared with those before the intervention， and the improvement degree of dyspnea in the experimental group was better than that in the control group （P<0.05）; after the intervention， FEV1， FVC and the scores of activities of daily living scale in the two groups were not improved compared with those before the intervention， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The compliance of upper and lower limb training， respiratory training and nutritional treatment in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hospital-family pulmonary rehabilitation training can improve the symptoms of dyspnea， cough and expectoration in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease， improve exercise endurance and reduce anxiety， it is better in improving the rehabilitation compliance and dyspnea symptoms in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Stable period Lung rehabilitation Instruction of a multidisciplinary team Pulmonary ventilation function 6-minute walk test Compliance

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.032

慢性阻塞性肺疾病是我国发病率最高的老年慢性病之一，肺康复是慢性阻塞性肺疾病慢病管理的核心。研究表明，稳定期慢性阻塞性肺疾病患者坚持肺康复可以改善生活自理能力及呼吸困难症状，同时能减少重度慢性阻塞性肺疾病患者急性加重次数，减轻患者的经济负担，从而改善患者的生活质量[1-10]。尽管如此，在全球范围内行肺康复治疗的患者比例却依然很低，原因有多方面的，如经济原因、缺乏专业的肺康复团队、康复训练程序复杂、交通原因、患者依从性低等。为解决来回医院不便，不受时间地点限制，扩大肺康复人群，提高患者肺康复的依从性，减少退出率，目前已有很多研究在探索医院-社区-家庭的肺康复程序，研究表明，家庭肺康复依从性比医院肺康复的依从性更高，同样能达到改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量、运动耐力及呼吸困难等症状[11-13]，但家庭肺康复仍存在不足，如缺少个体化的康复训练运动指导、缺少监督，缺少指南对家庭肺康复的详细建议等。基于此，本研究在萍乡市人民医院建立由呼吸专科医疗、护理、康复理疗专科、营养专科及心理专科等多学科协作的肺康复团队，向稳定期慢性阻塞性肺疾病患者推广个性化医院-家庭肺康复方案，并全程指导跟踪患者的肺康复执行情况，定期评估效果及风险。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月-2020年12月于萍乡市人民医院呼吸內科门诊就诊的稳定期慢性阻塞性肺疾病患者60例。纳入标准：（1）符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的慢性阻塞性肺疾病诊断标准[14]。（2）分期为稳定期。（3）年龄40～80岁。（4）愿意接受肺康复训练参加研究者，依从性高。（5）能够理解及配合康复小组实施肺康复计划。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期妇女。（2）存在严重肺心病、恶性肿瘤、不稳定型心绞痛、严重眩晕、认知功能障碍以及不适合运动锻炼的神经系统、运动系统疾病等。（3）不能随访者。将患者随机分为试验组和对照组，各30例。该研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 试验组由肺康复团队为其制订个性化的康复方案，按既定的流程为患者进行详细全面的健康宣教及康复指导。按程序第一站：由接诊医师对患者进行全面的病情评估，然后制订稳定期药物治疗方案，并向患者进行健康宣教，宣教的内容主要为慢性阻塞性肺疾病的全程管理，包括慢性阻塞性肺疾病的诱发因素、危害、三级防控措施、常用治疗药物及自我管理技巧、如何寻求医疗帮助等。第二站：由护士向患者进行健康宣教，宣教的内容包括药物吸入技术、有效咳嗽技术及呼吸肌训练方法（缩唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸操。第三站：由康复科医师根据患者的具体情况，制订个体化的运动处方，包括上、下肢肌力及耐力训练方法、强度及频率及注意事项，并手把手教会患者及家属。第四站：由营养科医生根据患者身高体重等情况，制订个人营养饮食建议。第五站：由心理科医生为患者进行Beck抑郁自评问卷，并根据评分情况进行心理干预。第六站：回到主诊医师处，患者及家属复述上述建议的大概内容，医师评估掌握情况，进行更正及强化，并将患者及家属加入肺康复微信群。第七站：患者回家，参照医师给的用药方案坚持规律使用药物、康复技师给的运动处方进行上、下肢运动训练、呼吸训练及参照营养师给的营养建议进行合理膳食，同时每周由护士进行电话随访，随访的内容包括呼吸训练次数、上、下肢训练次数及参照营养科医师饮食建议执行次数及不良事件。对照组由接诊医生对患者进行常规的宣教和康复建议。对患者进行病情评估，制订简单的肺康复建议，进行有关慢性阻塞性肺疾病的健康宣教，并向患者及家属示教呼吸锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）及上、下肢训练。两组患者均继续之前的慢性阻塞性肺疾病维持用药及根据病情行或不行家庭氧疗等，若在观察期间如出现急性加重，予以常规抗感染、祛痰治疗，同时继续肺康复训练。

1.3 观察指标及评价标准 比较干预前及干预12周后患者肺功能[第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）]、呼吸困难评分、症状评分、6分钟步行试验（6MWT）、日常生活活动能力评分、Beck抑郁自评问卷，记录观察期间急性加重次数及每周记录患者上下肢训练次数、呼吸训练次数及参考营养建议执行次数，并记录康复相关不良事件。6MWT方法：在安静及平直的走廊里尽可能快的行走，测定6 min的步行距离，其预计值为：步行距离（m）=824.43-4.66×年龄（岁），相差54 m即被认为有临床意义。6MWT行走距离采用间隔30 min以上的两次6分钟步行试验的最好成绩评价。呼吸困难分级采用呼吸困难量表（MMRC）评价，总分4分;评分越高提示呼吸困难越严重。呼吸道疾病症状计分标准以咳嗽、咳痰、咯血、气促（呼吸频率）、发热5个方面的评分，总分20分，评分越高，症状越重。日常生活活动能力量表（Barthel指数评定量表）总分100分，总分越低，生活活动能力越差。Beck抑郁自评问卷（BDI）总分63分，总分在17分以上需要心理治疗师的帮助，评分越高心理问题越严重。

1.4 统计学处理 使用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料符合正态分布则以（x±s）表示，组间比较采用两组独立样本t检验，干预前后比较采用配对t检验;计量资料不符合正态分布则以M（P25，P75）表示，采用非参数检验;计数资料以率（%）表示，采用检验字2检验，当数据不满足条件时，采用确切概率计算法（Fisher’s exact test）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、身高、体重、体重指数（BMI）及病程等基线比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组FEV1、FVC、MMRC评分、6MWT、症状评分、Beck抑郁自评问卷评分、日常生活活动能力量表评分、急性加重次数比较 干预前，两组FEV1、FVC、MMRC评分、6MWT、症状评分、Beck抑郁自评问卷评分、日常生活活动能力量表评分、急性加重次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组MMRC评分、6MWT、症状评分、Beck抑郁自评问卷评分及急性加重次数较干预前均改善，且试验组呼吸困难改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;干预后，两组FEV1、FVC、日常生活活动能力量表评分较干预前均无改善，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组上、下肢训练、呼吸训练及营养治疗的依从性比较 试验组上、下肢训练、呼吸训练及营养治疗的依从性均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组康复期间与康复相关不良事件发生情

况 两组康复期间均未发生与康复相关不良事件。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种可以预防和治疗的以存在持续的呼吸系统症状和气流受限为特点的慢性病[14]。我国有接近1亿的慢性阻塞性肺疾病患者[15]，慢性阻塞性肺疾病具有高发病率、危害大、疾病负担重等特点。主要症状是反复咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病患者常同时存在营养不良、缺氧、活动受限、运动能力下降、心理障碍等，导致生活质量下降。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病患者存在肌肉（骨骼肌、呼吸肌）力量下降和萎缩，从而进一步加重患者运动能力下降、呼吸困难加重及生活质量下降等[16-17]。肺康复已被证实对慢性阻塞性肺疾病患者是有利的。

2021年1月我国发布的《慢性阻塞性肺疾病临床康复循证实践指南》对慢性阻塞性肺疾病肺康复提出17条推荐意见，其中包括呼吸功能、心理、运动能力、生活自理能力、生活质量等各方面的功能评定，推荐包括力量训练、耐力训练、呼吸训练、营养支持、心理干预、戒烟管理及自我管理等干预措施，并建议进行肺康复的指导者及执行者需要进行肺康复的相关培训，要以患者为中心，尽可能促进患者各项功能的恢复，以提高其生活质量[18]。

健康宣教是肺康复的重要内容，宣教的主要内容包括慢性阻塞性肺疾病的自我管理，包括慢性阻塞性肺疾病的诱发因素、危害、三级防控措施、常用治疗药物及药物吸入技术、随访建议及呼吸功能训练、肢体功能训练、戒烟指导及营养指导等。本项目组由接诊医师对患者进行全面的病情评估，制订全程管理方案，并向患者进行疾病防治知识等健康宣教，由护士向患者进行药物吸入技术、有效咳嗽技术及呼吸肌训练方法（缩唇呼吸、腹式呼吸）、呼吸操等健康宣教，由营养科医师为每一例患者制订和指导个体化的营养建议。同时还制订了肺康复手册、开通公众号推送覆盖各方面的肺康复相关科普文、制作了康复相关的视频（包括呼吸训练、上下肢训练、有效咳嗽、正确使用吸入装置、呼吸操等视频），通过这些综合措施，提高患者对慢阻肺疾病及肺康复的相关认识，提高肺康复依从性。

运动训练是肺康复的核心部分[19]。运动疗法能有效改善运动能力、呼吸困难和生存质量[20]，为保证康复的有效性及安全性，通常要求家属陪护下进行运动，运动训练通常以运动处方进行。运动处方的主要内容包括训练方式、运动强度、频率及注意事项。本研究由康复科医师为每一例患者制订了个体化的运动处方，并手把手教会患者及家属，运动处方的内容简单明了，同时制作了运动训练的视频，同时通过微信交流群的方式进行指导和监督，并且有专职护士进行定期随访，患者家属也参与当中，这是提高患者执行运动处方的依从性、有效性和安全性的有力保障。此研究通过程序化的康复流程及具体化的康复方案及康复团队的全程参与，患者在家就能随时随地进行康复训练，可以提高患者肺康复的依从性，从而改善患者MMRC评分、6MWT、症状评分、Beck抑郁自评问卷评分等。进行12周的康复训练后，FEV1、FVC、日常生活活动能力量表评分较干预前无改善，考虑可能与研究周期比较短相关。下一步将延长康复观察时间，进一步评估康复对肺功能的影响及对日常生活能力的影响。

另外，很多慢性阻塞性肺疾病患者易产生抑郁、焦虑等心理问题。指南推荐：应该常规评价患者的心理障碍状况[19]，对有心理障碍的患者通过干预可得到改善[20]。

诸多的循证医学均证实了肺康复在慢性阻塞性肺疾病治疗中有重要作用，但现实中，在全球范围内行肺康复治疗的患者比例却依然很低，除去经济原因、交通原因等导致患者依从性低外，笔者认为目前缺少肺康复团队及康复程序复杂是导致肺康复普及率低的两个最主要的原因。肺康复的最重要的一个关键点是健康宣教，让患者对疾病对康复有足够的认识，才是患者进行肺康复的始动力，但是要做好健康宣教，需要耗费医务人员大量的时间和精力，因此需要有一支非常有耐心有热情的肺康复团队，同时要有多方面的宣教资料。另外，康复训练的程序要简单、明了、易执行、有指导有监督，是提高患者肺康复依从性有效性的关键。

综上所述，基于多学科协作的康复团队指导下的医院-家庭的肺康复训练，可提高稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的康复依从性，改善其呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状及提高运动耐力、减轻焦虑状态，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-12-30） （本文編辑：占汇娟）