自体脂肪移植结合假体置入在乳腺癌改良根治术后乳房重建中的应用

陈梓淼 任利成

[摘要]目的：探討自体脂肪移植结合假体置入在乳腺癌改良根治术后乳房重建中的应用效果及其对乳房美观度的影响。方法：纳入2019年1月-2020年1月笔者医院收治的70例乳腺癌患者，根据非随机临床同期对照研究及患者自愿原则将其分为对照组（n=32）和研究组（n=38），分别于乳腺癌改良根治术后即刻行假体置入或自体脂肪移植结合假体置入进行乳房重建，观察其临床治疗情况，于术后3个月采用泽井法评价患者乳房美观度，通过随访调查患者满意率及术后并发症发生情况。结果：两组患者均顺利完成手术。研究组与对照组假体容积填充量分别为[（201.35±20.19）ml和（210.20±19.55）ml]，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术时间分别为[（152.70±30.50）min和（130.35±25.10）min]、手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值分别为[（6.23±0.2）cm和（5.50±0.18）cm]，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，两组乳房美观度均较术前明显改善，研究组优良率显著高于对照组，且研究组患者满意率（89.47%）显著高于对照组（68.75%），差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与单纯假体置入相比，应用自体脂肪移植结合假体置入进行乳房重建，能获得更好的外观美学效果，患者满意度高，术后并发症少，值得临床推广应用。

[关键词]自体脂肪移植;假体;乳腺癌;乳房重建;美观度;并发症

[中图分类号]R737.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）05-0064-04

Application of Autologous Fat Transplantation Combined with Prosthesis Implantation in Breast Reconstruction after Modified Radical Mastectomy for Breast Cancer

CHEN Zimiao1，REN Licheng2

（1.Department of Burns and Plastic Surgery，South China Hospital，Shenzhen University，Shenzhen 518111，Guangdong，China;

2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shenzhen University General Hospital，Shenzhen 518055，Guangdong，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of autologous fat transplantation combined with prosthesis implantation in breast reconstruction after modified radical mastectomy for breast cancer and its impact on breast aesthetics. Methods This study included 70 breast cancer patients in the hospital between January 2019 and January 2020. The patients enrolled were divided into the control group （n=32） and the study group （n=38） according to the non-randomized clinical concurrent controlled study and the principle of voluntariness. The patients in the control group received modified radical mastectomy combined prosthesis implantation， while those in the study group treated with both autologous fat transplantation and prosthesis implantation after modified radical mastectomy. The clinical treatment was observed， and breast appearance was evaluated by Zejing method at 3 months after operation. Follow-up was conducted to observe patient satisfaction and the occurrence of postoperative complications. Results  All patients enrolled underwent surgery successfully. The filled prosthesis volume of the study group and the control group was （201.35±20.19） ml and （210.20±19.55） ml， there was no significant difference between groups （P>0.05）. The operation time of the study group was longer than that of the control group [（152.70±30.50） min vs （130.35±25.10） min， P<0.05]. And the difference of the maximum inspiratory chest circumference of the nipple level before and after operation of the study group was greater than that of the control group [（6.23±0.2）cm vs （5.50±0.18） cm， P<0.05]. Three months after operation， the beauty of breasts in both groups was significantly improved compared with that before operation. The excellent and good rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The patient’s satisfaction rate of the study group was significantly higher than that of the control group （89.47% vs 68.75%， P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion  Compared with prosthesis implantation alone， autologous fat transplantation combined with prosthesis implantation used for breast reconstruction and shaping can achieve better appearance and cosmetic results， with high patient’s satisfaction and few postoperative complications.

Keywords： autologous fat transplantation; prosthesis; breast cancer; breast reconstruction; aesthetics; complication

丰满的乳房是女性特有的标志，其缺陷不仅会影响乳房的功能和美观，还易使患者产生自卑、抑郁等不良情绪，严重影响患者身心健康[1-2]。近年来，伴随外科整形技术的发展和整形修复材料的创新和应用，乳房重建越来越受到临床关注，我国接受乳房重建的患者日益增多。人工假体是现阶段整形外科用于乳房重建的主要填充材料，其来源广泛，价格低廉，创伤小，组织相容性好，可满足不同人群需求，达到满意的乳房重建效果，但假体作为外来移植物，置入后会有明显的异物感，而且随着时间推移，假体可能会变硬，影响乳房手感和外观[3]。自体脂肪移植是通过抽取自身腹部、大腿等部位的脂肪植入凹陷组织，以改善凹陷组织形态的方法。多项研究表明，应用自体脂肪移植进行乳房重建能获得优于假体置入的满意功能和美学效果[4-5]，但该方法对脂肪注射技术要求较高，移植后脂肪易被吸收，存活率不稳定。为寻求安全有效的乳房重建方法，本研究探讨自体脂肪移植结合假体置入在乳腺癌根治术后乳房重建的应用效果及其对美观度的影响，以期为临床提供参考。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2019年1月-2020年1月筆者医院收治的乳腺癌患者70例为研究对象。纳入标准：①年龄25～60岁，具备正常语言沟通能力;②均行乳腺癌改良根治术，具备整形外科手术适应证，有乳房重建要求;③乳头无内陷、溢液、水肿、溃疡、溃烂等;④患者及家属知情同意。排除标准：①合并出血性疾病、恶性肿瘤或免疫系统疾病;②严重瘢痕体质;③心、肺、肾严重障碍;④乳房表面及胸大肌有肿瘤侵犯。按照非随机临床同期对照研究及患者自愿原则，将患者分为研究组38例与对照组32例，研究组年龄22～45岁，平均（32.45±8.10）岁;体重指数（Body mass index，BMI）17.50～23.0 kg/m2，平均（20.40±1.30）kg/m2;对照组年龄21～50岁，平均（33.20±8.51）岁;BMI 18.0～23.0 kg/m2，平均（20.70±1.40）kg/m2。两组患者基线资料相匹配（P>0.05）。本研究经伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法：研究组和对照组分别于乳腺癌改良根治术后即刻接受自体脂肪移植+假体置入和单一假体置入进行乳房重建。

1.2.1 乳腺癌改良根治术：患者取平卧位，患侧垫小方垫，全身麻醉，患侧上肢外展90°，根据患者肿瘤所在位置沿肿瘤周围5 cm作一梭形切口，切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣，切除乳腺组织，清扫胸肌淋巴结和腋窝淋巴结，取标本送病理活检，温盐水冲洗刀口，确认无出血后放置引流管连接负压瓶，缝合固定。

1.2.2 假体置入：术前使用人体三维扫描仪对乳房进行检查，排除其他疾病。测量乳房基底宽度、高度，根据术区凹陷、萎缩、高低、宽窄程度，结合患者意愿选择合适体积与形态的硅凝胶乳房假体（均购自英国娜高公司）。患者取平卧位，静脉镇静麻醉联合局部麻醉。内窥镜下，经腋窝皱襞作切口，沿皮下深筋膜层向内侧分离至胸大肌后间隙，保留筋膜，依术前标记范围，分离胸大肌间隙，止血，根据患者健侧乳房体积选择合适容积扩张器，于患侧胸大肌后间隙置入假体、扩张器。展开扩张器，注入80～150 ml生理盐水，观察皮肤切口张力、皮瓣血运情况，确保假体位置适宜后，间断缝合关闭假体腔，于患侧乳房皮下、腋窝术野留置负压引流管。

1.2.3 脂肪抽吸和移植：考虑患者年龄、体形及意愿，选择腹部作为脂肪供区。于腹部供区作约4 mm隐蔽切口，术区均匀注射肿胀液（生理盐水1 000 ml+2%利多卡因20 ml+肾上腺素1 mg）浸润肿胀麻醉，皮下组织坚实、肿胀后使用20 ml注射器连接25 mm内径双孔吸脂管手工负压抽吸腹部脂肪。采用静置悬浮法提取纯化的脂肪颗粒分装备用，抽脂部位用免缝胶布贴敷切口。首选乳房下皱襞切口或皮肤瘢痕处为进针点，若有其他缺陷则根据情况选择隐蔽切口。使用17 G钝头脂肪注射器呈放射状、少量、多层次均匀注射脂肪颗粒至乳房后间隙及皮下纤维间隙之间，边退针边注射，脂肪注射层次包括胸大肌后间隙、皮下组织层，填充量要高于周围皮肤3～5 mm，缓慢拔出针孔后轻轻按揉皮下组织，使脂肪均匀分布，注入量110～210 ml。

1.2.4 术后处理：逐层缝合皮下组织及皮肤。术后冰敷减轻水肿反应，术后1～3 d常规使用抗生素预防感染。术后3 d患者引流量<20 ml可拔除引流管。待伤口愈合后穿弹力衣对假体实施固定，视情况稍加按摩术区，适当塑形。

1.3 观察指标：①临床一般情况：记录两组假体容积、手术时间，并用皮尺测定患者术前、术后1周乳头水平最大吸气胸围量差值;②美观度：于术后3个月采用泽井法[6]评价乳房重建术后美学效果，包括乳房大小、外形（两侧乳房基本相同为2分，稍有差异为1分，差异明显为0分）、瘢痕（不明显为2分，略微显眼为1分，相当明显为0分）、乳房硬度（两侧基本一致为2分，稍硬为1分，很硬为0分）、乳头乳晕大小形态、颜色、乳头位置、乳房下皱襞（差异不大为1分，差异明显或>2 cm为0分）等8个方面，11～12分为优秀，8～10分为良好，5～7分为一般，0～4分为差;③患者主观满意率：术后1周、1个月、3个月、6个月进行随访，并于末次随访向患者发放科室自制《患者满意度调查表》（Cronbach’α=0.796），由患者对本次手术效果进行满意度评分，量表分值0～100分，分为非常满意（90～100分）、基本满意（80～89分）、一般（60～79分）、不满意（<60分）四个类别，满意率即非常满意率+基本满意率;④并发症发生情况：主要包括感染、皮下血肿、疼痛及包膜挛缩等。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用（x¯±s）描述，行t检验;计数资料用n（%）描述，行χ2或连续性校正χ2检验;等级资料采用秩和检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组一般情况比较：两组患者均顺利完成手术。与对照组比较，研究组手术时间较长，手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值较大，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组乳房美观度比较：术前，两组乳房美观度比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后，两组乳房美观度均较术前明显改善，且研究组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者主观满意率比较：研究组总体满意率为89.47%，显著高于对照组的68.75%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较：两组并发症症状均较轻，经对症治疗后好转。研究组并发症发生率为10.53%，对照组为18.75%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3  讨论

乳房是女性进行后代孕育哺乳的重要器官，在两性活动中居重要地位。乳房缺陷不仅会影响形体美观，还会影响患者自信和心理健康，严重降低其生活质量[7]。随着生活水平的提高和人们思想观念的开放，越来越多女性选择通过改造塑形获得良好的乳房形态，增强自身魅力，这也是乳房整形手术得到发展的重要原因之一[8]。目前，临床对乳房重建多采用自体组织移植、假体置入等方法，两种方法各存在优势与弊端，究竟选择何种方法效果最佳临床尚无统一标准。

假体置入是现阶段临床应用最广泛的乳房重建术式，具有操作简便、创伤小、效果好等优势，无论是在乳房形态上还是手感上都能够达到患者的要求，并且能够改善患者的负性心理，提高生活质量。张晔等[9]对104例乳腺癌患者，在乳腺癌术后一期置入人工假体进行乳房重建，术后获得满意乳房外观及手感，患者满意。但相关文献报道称[10-11]，乳房假体受置入位置影响存在局限性：若将假体置入皮下，术后包膜挛缩发生风险较高，严重情况下可能会出现假体翻转;若将假体置入胸大肌，则需考虑胸大肌间隙，选用较小体积的假体，即使能够通过解剖处理扩大胸大肌后间隙空间容量，但会导致胸大肌断端回缩，影响乳房重建术后远期外观和效果，故应用单一假体置入进行乳房重建疗效欠佳。

近年来随着吸脂手术的发展以及医学界对脂肪细胞和脂肪来源干细胞（Adipose-derive stem cell，ADSCs）生物学特性认识的不断加深，自体脂肪移植技术不断成熟[12]。研究已证实，通过自体脂肪注射能得到外形自然、逼真和触感柔软的乳房重塑效果[13]，但术后脂肪体积不易维持，乳房外形不稳定，单纯自体脂肪移植行全乳再造仍相对困难。为了探索更安全有效的手术方式，本研究尝试自体脂肪移植结合假体置入行乳房重建，即在一期同时行假体置入和脂肪移植重建乳房、修复并调整乳房外形。本研究显示，两组患者均顺利完成乳房重建，与对照组比较，研究组手术时间相对长，手术前后乳头水平最大吸气胸围量差值较大，术后泽井法优良率及患者满意度均较高，提示应用自体脂肪移植结合假体置入效果显著，能获得满意美学形态，患者满意度更高。分析原因可能是在假体置入的基础上注射自体脂肪对胸壁与假体间隙进行补充修饰，能够使乳房下皱襞更饱满、自然，提高乳房美观程度;除此之外，自体脂肪置入結合假体置入还能有效避免脂肪过量填充，降低脂肪溶解、坏死等风险，改善预后[14]。以往认为大腿脂肪优于腹部脂肪，是脂肪移植首选供区，但最新研究指出[15]，不同部位脂肪移植效果无显著差异，而乳房重建所需脂肪量较大，故本次研究综合考虑患者年龄、体形和意愿等因素，选择腹部作为脂肪供区。另外值得注意的是，对于乳房重建患者，术后并发症是其重要考虑因素。本研究显示，两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，说明自体脂肪移植结合假体置入对乳房进行重建并不会增加术后并发症风险，安全性较高。

通过本组研究，总结出自体脂肪移植结合假体置入术中的一些经验[16-17]：①自体脂肪供区的选择应充分考虑患者年龄、体形和意愿等因素，无禁忌情况下通常选择腹部作为脂肪供区;②乳房血供相对少且结构松散，在脂肪注射过程中应选择细针多通道、多方向、多层次、均匀分散地将脂肪注射至受区皮下和胸肌下，注射过程中边退针边注射，使脂肪组织获得丰富血供，降低相关并发症发生率;③假体置入过程中合理注射自体脂肪可保证假体位置恒定，防止假体移位，降低假体对皮瓣的压力，减少皮瓣坏死等并发症。

综上所述，采用自体脂肪移植结合假体置入进行乳房重建效果显著，能获得满意的乳房外观形态，患者满意度高，术后并发症少，可作为现阶段有乳房重建需求的患者的有效方案之一。但本研究患者随访时间有限，至于该术式的远期效果以及对患者社会心理、生活质量的影响尚不知晓，建议后期进一步研究论证。

[参考文献]

[1]Homsy A，Rüegg E，Montandon D，et al.Breast reconstruction： a century of controversies and progress[J].Ann Plast Surg，2018，80（4）：457-463.

[2]李梦媛，田丽，吴婷，等.乳腺癌患者乳房重建心理体验质性研究的Meta整合[J].中华护理杂志，2019，54（7）：1091-1096.

[3]Gal S，Xue Y，Pu L L Q.What do we know now about autologous fat grafting[J].Ann Plast Surg，2019，83（4s Suppl 1）：S17-S20.

[4]胡山，邵文辉.水动力辅助吸脂对自体脂肪移植隆乳患者手术效果和脂肪移植成活率的影响[J].中国美容医学，2020，29（1）：120-123.

[5]单秀英，徐丽丽，郑厚兵，等.组织扩张后假体置入同期脂肪移植乳房再造[J].中华整形外科杂志，2019，35（3）：243-247.

[6]矢野健二.一期の乳房再建術[M].东京：克誠堂出版株式会社，2007：181.

[7]Rocco N，Catanuto G，Nava M B.Radiotherapy and breast reconstruction[J].Minerva Chir，2018，73（3）：322-328.

[8]王晖，胡学庆，郭松雪，等.中国女性乳腺癌患者乳房重建意愿的多中心调查[J].中华整形外科杂志，2018，34（2）：110-115.

[9]张晔，钟玲，刘静，等.腔镜与开放的保留乳头乳晕乳腺癌根治切除加一期假体植入乳房重建的对比研究[J].中华外科杂志，2019，57（10）：770-775.

[10]林冬颜，程光，何昭好，等.乳腺癌术后Ⅱ期假体植入患者围手术期感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（1）：106-109.

[11]关山，王宇，张冰，等.乳房假体重建手术中假体覆盖与人工材料的应用进展[J].中国实用外科杂志，2019，39（11）：1164-1168.

[12]漆江鸿，邓呈亮，王达利.自体脂肪移植中供体因素对脂肪来源干细胞生物学功能影响的研究进展[J].中华整形外科杂志，2020，36（5）：582-586.

[13]Ueberreiter C S，Ueberreiter K，Mohrmann C，et al.Long-term evaluation after autologous fat transplantation for breast augmentation[J].Handchir Mikrochir Plast Chir，2021，53（2）：149-158.

[14]刘申松，杨永成.自体脂肪颗粒移植联合假体隆乳术在哺乳后乳腺萎缩整形术中的應用[J].中国美容医学，2018，27（3）：9-12.

[15]Nemir S，Hanson S E，Chu C K.Surgical decision making in autologous fat grafting： an evidence-based review of techniques to maximize fat survival[J].Aesthet Surg J，2021，41（1）：3-15.

[16]Brondi R S，de Oliveira V M，Bagnoli F，et al.Autologous breast reconstruction with the latissimus dorsi muscle with immediate fat grafting： long-term results and patient satisfaction[J].Ann Plast Surg，2019，82（2）：152-157.

[17]王宇，张冰，张开通，等.人工材料在乳腺癌假体乳房重建中应用进展[J].中国实用外科杂志，2018，38（11）：1314-1317.

[收稿日期]2021-05-07

本文引用格式：陈梓淼，任利成.自体脂肪移植结合假体置入在乳腺癌改良根治术后乳房重建中的应用[J].中国美容医学，2022，31（5）：64-67.