自体腹直肌筋膜包裹肋软骨颗粒在鼻整形中的应用

周柯 宋琦 刘小胜 梁海彬

[摘要]目的：探讨自体腹直肌筋膜包裹肋软骨颗粒在鼻整形手术中的效果。方法：2018年10-2020年8月收治的193例就医者，所有就医者均采用自体肋软骨条搭建支架支撑鼻尖，自体腹直肌筋膜包裹肋软骨颗粒填充鼻背术式。术后随访并拍照，记录两组术后并发症发生情况，评估临床效果及满意度。结果：术后随访6～18个月，就医者术后恢复时间为（8.1±1.4）d，满意度评分为4.2分。术后3例（1.5%）出现肋软骨术区积液，其中1例于术后24 h行清创术。5例（2.5%）就医者在术后6个月出现鼻尖突出度下降行调整术，4例（2%）出现鼻背轻度偏斜，于术后10 d内经手法塑形后改善。就医者总体对鼻背形态满意率高。结论：自体腹直肌筋膜包裹肋软骨颗粒填充鼻背术后效果好，对于具备手术适应证的初鼻就医者和术后二次修整的就医者是一种可行的手术方法。

[关键词]自体肋软骨;颗粒软骨;肋软骨支架;自体腹直肌筋膜;筋膜-软骨复合移植物;鼻整形术

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）05-0076-03

Application of Autologous Rectus Abdominis Fascia-encapsulated Rib Cartilage Particles in Rhinoplasty

ZHOU Ke，SONG Qi，LIU Xiaosheng，LIANG Haibin

（Department of Plastic Surgery，Chengdu Tongquetai Cosmetic Surgery Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of diced cartilage grafts wrapped in rectus abdominis fascia in rhinoplasty. Methods From October 2018 to August 2020， among the 193 patients， 15 were male and 178 were female.146 cases underwent primary rhinoplasty， and 47 cases underwent revision after initial rhinoplasty. The nasal tip was supported by costal cartilage scaffold， diced cartilage grafts which wrapped in rectus abdominis fascia was used as a nasal dorsal graf. Postoperative follow-up and photographs were taken to record the occurrence of postoperative complications in the two groups and assess clinical effects and satisfaction. Results After 6～18 months of follow-up， The postoperative recovery time of patients was （8.1±1.4） days. The satisfaction score was 4.2. 3 cases （1.5%） developed a costochondral effusion in the surgical area， and one of them underwent debridement 24 hours postoperatively. 5 patients （2.5%） underwent a decrease in nasal tip protrusion after 6 months after surgery， and 4 patients （2%） developed mild deviation of the back of the nose， which improved after manual shaping within 10 days after surgery.The patient was satisfied with the shape of nasal dorsum. Conclusion Diced cartilage grafts wrapped in rectus abdominis fascia is an excellent technique for nasal dorsal augmentation.It is reliable option for primary rhinoplasty and secondary rhinoplasty.

key words： autologous costal cartilage; granular cartilage; rib cartilage stent; autologous rectus abdominis fascia; fascial-cartilage composite graft; rhinoplasty

随着整形外科的发展及国人经济水平的提高，近年来鼻整形迎来了井喷式的增长和发展，手术方案逐渐从单纯L型硅胶假体隆鼻[1]、硅胶结合自体软骨[2]更新到膨体聚四氟乙烯结合自体软骨[3]等。但通过临床观察发现，使用假体存在一定的移位、感染、外露、显形的风险及并发症[4]。随着鼻整形就医者的增加，术后修复的案例也逐渐增加，手术更换假体出现移位和偏斜以及感染的几率也随之增高[5]，对此，越来越多医师开始将移植材料聚焦于自体组织以减少术后并发症，自体肋软骨移植因其优点备受关注。基于此笔者对193例就医者采用自体肋软骨支架支撑鼻尖，自体腹直肌筋膜包裹肋软骨颗粒填充鼻背的术式，术后随访效果滿意。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：2018年10月-2020年8月收治的193例就医者，均采用自体肋软骨支架支撑鼻尖联合自体腹直肌筋膜包裹肋软骨颗粒填充鼻背术式。其中男性15例，女性178例;年龄17～42岁，平均（24.5+4.1）岁;146例为初鼻，47例为修复鼻。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：术前常规行肋骨、肋软骨及鼻部CT平扫及三维重建检查，了解肋软骨形状及有无钙化，了解鼻骨、鼻中隔及植入物情况。术前常规检查鼻部，排除感染、肿瘤，并对鼻部条件进行评估。

1.2.2 麻醉选择：气管插管全麻+局部浸润麻醉。

1.2.3 自体腹直肌筋膜及肋软骨切取：选取右侧第6或第7肋软骨，局部浸润麻醉后，切口长度为2～3 cm，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜直达腹直肌前鞘，切取长4 cm×宽2 cm的腹直肌筋膜。钝性分离腹直肌至肋软骨表面，纵向暴露肋软骨，沿肋软骨长轴方向以切开软骨膜，切取长5～7 cm、宽0.8～1 cm的肋软骨膜备用。完整剥离肋软骨与肋软骨膜间的粘连，切取4～6 cm肋软骨。排除气胸，彻底检查术区无出血后，逐层缝合关闭切口。

1.2.4 鼻尖软骨支架制备：①取肋软骨皮质，制备为长6～8 mm、宽4～5 mm、厚1～2 mm略呈梯形的鼻尖帽状移植物;②取肋软骨髓质雕刻为长25～35 mm、宽3～4 mm、厚1～2 mm的软骨片4～5片，作为鼻中隔延长移植物或鼻小柱支撑移植物备用;③根据就医者鼻部条件雕刻更多的移植物，如：鼻翼缘移植物、鼻翼外侧脚支撑移植物等。

1.2.5 鼻背肌筋膜-软骨复合移植物制备：将肋软骨切成大小约0.5 mm软骨颗粒，将颗粒软骨装入注射器内备用。将腹直肌筋膜连续锁边缝合形成囊袋，将颗粒软骨推注入囊袋内，缝合关闭囊袋，形成肌筋膜-软骨复合移植物，适当排干复合移植物的水分及空气。见图1。

1.2.6 鼻尖软骨支架复合体搭建：鼻部局部浸润麻醉后，采用Goodman开放切口入路，逐层分离鼻翼软骨、鼻背腔隙、鼻中隔软骨等亚单位结构，将肋软骨支架放置于鼻中隔两侧缝合固定以延长鼻中隔及增高鼻小柱。根据鼻尖高度，选择适当的肋软骨帽状移植物，用肋软骨骨膜覆盖后缝合于两侧鼻翼软骨之间，形成完整的鼻尖软骨支架復合体。

1.2.7 鼻背肌筋膜-软骨复合物移植：5-0可吸收线缝合鼻背移植物的鼻根端，留长线穿过特制直针，直针带线由鼻根部合适位置穿出，牵引鼻背移植物置入鼻背腔隙中。调整至鼻背满意形态后，5-0可吸收线内固定鼻尖端，外固定鼻根端及中间部。见图2。

1.2.8 缝合固定：鼻部切口常规缝合后，留置引流管，鼻背热塑夹板固定，鼻腔凡士林纱布填塞，术后3 d拆除夹板，拆除鼻背部固定线，术后7～10 d拆除鼻根部固定线及鼻部切口缝线。

1.3 术后随访评估：术后1、3、6月复诊拍照对比。对就医者进行满意度调查，对鼻尖、鼻孔、鼻背、鼻翼形态及鼻功能恢复等项目进行评分，每项对应1分，满分5分，记录分数，求取均值。

2  结果

对193例就医者均进行术后随访及满意度调查评估，随访时间6～18个月，就医者术后恢复时间为（8.1±1.4）d，满意度评分为4.2分，基本所有就医者对鼻背形态满意度较高。术后局部肿胀、鼻塞、局部疼痛为主诉不适症状，不适症状基本于术后半个月消失。193例就医者未出现鼻部严重感染、血气胸等近期并发症，也未出现软骨外露、移位、嗅觉丧失等远期并发症。术后3例（1.5%）出现肋软骨术区积液，其中1例于术后24 h行清创术。5例（2.5%）就医者在术后6个月后出现鼻尖突出度下降行调整术，4例（2%）出现鼻背轻度偏斜，于术后10 d内经手法塑形后改善。典型病例见图3。

3  讨论

对于鼻背低平、鼻尖肥大且皮肤较厚的亚洲人来说，隆鼻术是鼻整形术中最常见的手术[6]。近年来随着国人对美的日益追求，鼻整形术后有修复需求的就医者也逐渐增多。鼻整形术通常需要植入物，伴随着整形外科的蓬勃发展，出现了各种各样的植入物，其中，自体组织植入物因其不传播疾病，生物相容性好，较少发生感染、排异等并发症，成为使用最为广泛的一类植入物[7]。目前，自体肋软骨是最好的自体植入物材料之一，它具有稳定性强、取材广泛、抗感染能力强、吸收率低等优点。对复杂的鼻尖支架搭建、二次修复手术、鼻畸形修复以及鼻背缺损的就医者尤为适合[6，8]。但是自体肋软骨隆鼻同样也有并发症，有研究总结并发症主要是移植物变形、移位、骨折、移植物吸收等，其中最常见的是移植物变形[9]。基于肋软骨容易吸水膨胀特性，也就导致用于鼻背移植的整块肋软骨条很容易发生弯曲变形，导致鼻背歪斜，外形欠佳，从而增加二次手术的几率[10]，影响就医者的生活质量，也成为困扰整形医师的一大难题。而采用颗粒肋软骨隆鼻，因其术后鼻背弯曲变形率低、术后短期通过推捏来调整鼻背形态的方法受到越来越多医师的认可，特别在二次修复术中应用逐渐增多[11-12]。

颗粒软骨移植的研究由来已久，Erol[13]发明了利用纤维素膜包裹碎软骨移植方法，并命名为“土耳其软糖法”，在临床观察中，该方法软骨吸收率偏高，有学者认为可能与其异物反应及软骨营养缺失有关。Daniel[14]运用颞深筋膜包裹颗粒软骨作为植入物，发现术后软骨较好，吸收率低，但同时存在供区受限，过多取用可能会导致大量瘢痕、脱发等问题发生。国内马继光[15]等学者采用直接将颗粒软骨注射至鼻背的方法，操作较简便，但颗粒软骨无包裹直接暴露后，术后发生软骨吸收及软骨显形的几率更高[16]，且术后鼻背形态不易控制。而笔者采用的腹直肌筋膜作为颗粒软骨的包裹物在提高颗粒软骨存活率的同时可规避以上方案的不足。

首先，切取腹直肌筋膜可和肋软骨采用同一手术切口，不增加其余部位的切口，可降低就医者的损伤也减少了手术操作时间。其次，腹直肌筋膜取材充足，延伸性强，作为包裹物，能容纳更多的颗粒软骨，提供更好的鼻背塑形，特别因其厚度为颞深筋膜的2倍，更适合于二次鼻整形手术皮肤很薄的就医者，减少术后鼻背发红及颗粒软骨显形的风险。另外，因为移植物全部为自体组织，抗感染能力强，对于合并鼻炎以及既往因感染而取出假体的就医者更为适宜，且术后发生感染几率大大降低[17]。但是在切取腹直肌筋膜时也需要特别注意严密止血，笔者在手术初期，曾有1例就医者出现术后24 h咳嗽后术区出血行清创术，后期经过术中严密止血及术后常规加压包扎术区，此类情况未再发生。经笔者观察，术后无1例就医者出现腹直肌疝，对远期就医者生活质量无影响。

在对鼻背的塑形过程中，根据就医者的鼻背条件调整颗粒软骨的移植量为手术的难点，需要根据医师的经验来判断，术中有需要多次调整的可能。若就医者同时合并宽鼻歪鼻，需术中同时对鼻骨进行截骨等处理，才能获得术后鼻背的满意效果。另外，筛选适合该手术方案的就医者也至关重要，术前基础条件差同时对鼻背高度要求非常高的就医者，使用支撑性更强的移植材料比如膨体或硅胶更为适宜。术后需重视治疗及护理，术后除了常规预防性使用抗生素，还要注意局部的清洁护理，减少鼻腔定植菌的繁殖[4]，术后鼻背中间部固定线需早期拆除，以免形成皮肤及鼻背移植物的压痕。

随着整形外科技术的飞速发展，越来越多的新技术及新材料不断更新，Bullocks等[18]采用富血小板血浆和贫血小板血浆凝胶来粘合颗粒软骨进行移植;Tasman等[19]发明了一种用纤维蛋白胶粘合碎软骨的移植方法。粘连颗粒软骨后还可再调整形态，这样既简化了手术过程，据报道还可以提高软骨成活率。

笔者认为，在鼻整形术中，选择移植物应该因人而异地考虑以及在其优缺点中做好取舍和衡量，选择最适合就医者的手术方案，减少术后并发症，降低二次手术率。我们期待通过科技的发展，未来有更理想的移植材料及更优化的手术方案运用于鼻整形术中。

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[收稿日期]2021-06-04

本文引用格式：周柯，宋琦，刘小胜，等.自体腹直肌筋膜包裹肋软骨颗粒在鼻整形中的应用[J].中国美容医学，2022，31（5）：76-79.