精囊原发性腺癌周围侵犯伴肾上腺转移1例报道并复习

2022-07-12 06:37毛开熠陈宗平李梦芝刘通苟成仁周子栋
中国生育健康杂志 2022年4期
关键词:腺癌免疫组化直肠

毛开熠 陈宗平 李梦芝 刘通 苟成仁 周子栋

精囊癌是男性泌尿生殖系统少见的疾病,其中大部分是转移癌,原发癌不足半数。本文结合文献,现将本院收治的1例精囊原发性腺癌侵犯直肠、膀胱,并肾上腺转移的病例资料报道如下。

病例资料

患者 男,84岁,排尿困难1年,无血尿、血精,尿频7~8次/日,尿急,门诊以“良性前列腺增生症(BPH)?”收治入院。现病史:6个月前体检发现精囊占位,未继续就诊。本次入院查体:腹部未及包块,见左肋腹区斜形瘢痕约20 cm,见腹正中纵形瘢痕约25 cm,皆愈合良好。肛诊:前列腺表面光滑,质稍韧,大小约3 cm × 4.5 cm × 5 cm,未及结节,无触痛、压痛,指套无染血,肛门收缩可。既往史:1980年因外伤脾破裂行脾切术,2007年因肠梗阻行肠粘连松解术,高血压病史20年且控制良好。

检查方法:对患者行腹部CT、全腹部MRI、骨扫描、肠镜、血清免疫组化、前列腺穿刺、精囊穿刺术等检查,对检查资料收集整理并分析。

检查结果分析:腹部CT检查示前列腺增大(图1);右侧精囊-前列腺肿物,侵犯直肠右侧壁(图2);左肾上腺占位,转移瘤(图3)。全腹部MRI检查示:考虑右侧精囊癌(图4);侵犯前列腺、直肠(图5);左肾上腺占位考虑转移瘤(图6)。精囊超声造影考虑右侧精囊癌。骨扫描阴性。介入科会诊左肾上腺占位无安全穿刺路径;肠镜未见异常;血清CEA、CA125、CA199均(-),TPSA 9.5 ug/L。行经直肠前列腺穿刺病理示良性前列腺增生症,未能穿刺右侧精囊包块;经科室讨论行彩超引导下经会阴精囊穿刺术,术后病理示:右侧精囊腺癌;免疫组化示:右侧精囊腺癌,CK、P504s、Ki-67(+),PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。修正诊断:(1)右侧精囊原发性腺癌。侵犯直肠、前列腺,左肾上腺转移,根据TNM临床分期为T3期,N0期,M1期;(2)前列腺增生症;(3)脾切除术后;(4)肠粘连松解术后;(5)高血压病3级极高危组。

图1 前列腺增大

图2 精囊肿物侵犯直肠右侧壁

图3 左侧肾上腺占位

图4 右侧精囊癌

图5 前列腺及直肠受侵犯

图6 左肾上腺占位考虑转移瘤

治疗结果分析:根据检查结果,该例患者拟行手术治疗方案,即一期腹腔镜探查,术中条件允许则行根治切除精囊、前列腺、部分直肠;二期切除左肾上腺单发转移灶。但最终患者家属考虑手术风险高,不能承担风险放弃手术,于外院行保守方案治疗:即采用内生场肿瘤热疗机,频率1MHz,输出功率300 W,将患者盆腔置于前后左右4个电极板之间,仪器加热保持在41~43℃之间。治疗时间60~90 分钟/次,2次/周,共治疗过6次;同时联合口服比卡鲁胺+止痛药物持续治疗。患者出院后随访至今18个月存活。

讨论

精囊癌是指男性精囊上发生的恶性肿瘤,临床比较罕见,可分为继发性与原发性两种。原发性精囊癌极其少见,以乳头状腺癌多见,肉瘤罕见;继发性精囊癌以转移瘤为多见,如膀胱、前列腺、结直肠来源等[1-2]。精囊癌组织学类型以腺细胞癌为主,其他的还有鳞癌、肉瘤等,腺细胞癌预后较鳞状细胞癌等类型好。本文研究的这例患者,即诊断为右侧精囊原发性腺癌,UA 侵犯直肠、前列腺,左肾上腺转移。

精囊癌的临床表现为血性精液、间歇性血尿、尿频、尿急、尿液中有稠厚胶样物,肿物大时可引起下腹疼痛、排尿困难,甚至尿潴留;中后期表现为乏力、排便困难、甚至恶病质等;若大便带血提示肿瘤已侵及直肠[3-4]。对于怀疑精囊肿瘤的患者需行直肠指诊,肛诊部分患者前列腺上方可触及精囊不规则纺锤形硬块,呈实性或囊性,有时与前列腺融合而分界不清[5-6]。临床上对于收治的精囊癌患者,原发性癌需与膀胱癌、前列腺癌、输尿管尿路上皮癌、结直肠癌等来源的继发性精囊癌等作出鉴别,以免造成漏诊误诊,因此,联合其他多种检查手段很有必要。

精囊癌患者抽血查肿瘤标记物可有CEA或CA125增高,前列腺特异性抗原PSA可正常或在10 ng/mL以内。影像学B超、CT及MRI显示精囊区分别为欠均匀的实性回声、密度、信号,增强扫描时有较明显的增强;当肿瘤向壁外侵犯,与周围组织界限不清或消失,受侵最多见的是膀胱底及前列腺,直肠受累较少。其他征象还有邻近组织结构受到压迫变形,如膀胱底受压抬高及前移、髂腹股沟淋巴结肿大等[7]。怀疑有骨转移可做骨扫描。但是以上表现、体征和检查也只是提示、支持诊断和鉴别诊断的作用,尚不能做出确诊。确诊需依靠精囊穿刺活检做出病理诊断,并同时完善免疫组化。有学者认为免疫组化染色PSA、PAP(-),CK20(-),CA125、CK7(+),是精囊腺癌特有,结合组织形态学可与其他肿瘤相鉴别[8]。本例患者腹部B超、CT、MRI检查均表现异常,符合上述观点。经直肠穿刺活检,术中未能穿刺精囊,前列腺组织病理示前列腺增生;再次行彩超引导下经会阴精囊穿刺活检,术后病理示:右侧精囊腺癌;免疫组化:CK、P504s、Ki-67(+),PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。左侧肾上腺单发转移瘤影像征象与精囊区征象非常接近,且未见除精囊外其他部位原发灶,故诊断为右侧精囊原发性腺癌侵犯直肠、前列腺,并左肾上腺转移。

由于精囊原发性癌的发病率极低,目前临床对于该病的病因机制尚不明确。且精囊因其解剖特点致精囊癌难以早期诊断,无论是转移精囊癌还是原发精囊癌,当临床发现时已属中晚期,很难得到及时、有效的治疗。本例患者既往病史复杂、年龄大,但一般情况可,在严密评估、多学科会诊下制定治疗方案,即一期腹腔镜探查,术中条件允许则行根治切除精囊、前列腺、部分直肠;二期切除左肾上腺单发转移灶。然而遗憾的是家属考虑手术风险高,不能承担风险放弃手术治疗,因此,仅予以保守治疗。

综上所述,对于精囊原发性癌,需及时、早期使用上述方法明确诊断,尤其是对于体检发现精囊有异常征象者更应及时就诊。临床医生需根据肿瘤生长、分期、患者情况综合考虑决定治疗方式,尽可能有质量地延长病人寿命。

(图1~图6见封三)

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