超声监测下腔静脉直径及其塌陷指数在产后出血容量评估中的应用

郭敏 王雷 雷波 贺淑君 高小茹 王云娟

[摘要]目的探讨床旁超声测量下腔静脉直径（IVCD）及其塌陷指数（IVCCI）评估产后出血（PPH）产妇容量的价值。方法采用前瞻性队列研究方法，选择2018年3月至2020年3月北京市海淀区妇幼保健院产后出血≥500 ml 的剖宫产术后产妇43例，根据出血量分为两组，其中出血量500～1000 ml 为 A 组，出血量>1000 ml 为 B 组。应用床旁超声监测补液前后呼气末下腔静脉最大直径（Dmax）、吸气末下腔静脉最小直径（Dmin）及 IVCCI，采用 Pearson 相关分析，分析各参数与中心静脉压（CVP）、出血量间的相关性。结果43例 PPH 中出血量500～1000 ml（A 组）22例，出血量>1000 ml（B 组）21例;补液前 B 组产妇 IVCD 和 CVP 明显低于 A 组， IVCCI 明显高于 A 组（ P <0.01）;补液后两组 IVCD、CVP 均較补液前明显升高（P <0.05），两组补液后 IVCCI 较补液前显著降低（P <0.05）;Dmax、Dmin与 CVP 呈正相关（ rDmax=0.800，rDmin=0.873，P <0.01），IVCCI 与 CVP 负相关（ rIVCCI=-0.732，P <0.01）。结论超声测量的 IVCD 与 CVP 呈正相关，能更准确评估 PPH 产妇容量状态。

[关键词]床旁超声;产后出血;下腔静脉直径;塌陷指数;中心静脉压

[中图分类号] R445.1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）09-0161-04

Ultrasonic monitoring of inferior vena cava diameter and its collapse index in postpartum hemorrhage volume assessment

GUO  Min    WANG  Lei    LEI  Bo    HE  Shujun    GAO  Xiaoru    WANG  YunjuanDepartment of Anesthesiology， Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital， Beijing 100080， China

[Abstract] Objective To investigate the value of bedside ultrasonic monitoring of inferior vena cava diameter （IVCD） and its collapse index （IVCCI） in assessing postpartum hemorrhage （PPH） volume. Methods A total of 43 puerpera undergoing cesarean section  with PPH>500 ml in Beijing Haidian Maternal & Child Health Hospital from March 2018 to March 2020 were selected as study subjects of a prospective cohort study. They were divided into two groups according to the PPH volume， with PPH of 500-1000 ml in group A and PPH>1000 ml in group B. The inferior vena cava maximal diameter during quiet expiration （Dmax）， the inferior vena cava minimal diameter during quiet inspiration （Dmin） and IVCCI were monitored by bedside ultrasound before and after rehydration， and the correlations of each parameter above with central venous pressure （CVP） and hemorrhage volume were analyzed by Pearson correlation analysis. Results Among 43 cases of PPH， there were 22 cases in group A （PPH=500-1000 ml） and 21 cases in group B （PPH>1000 ml）. Before rehydration， IVCD and CVP were significantly smaller and IVCCI was significantly greater in group B than those in group A （P <0.01）. IVCD and CVP were significantly greater in both groups after rehydration than those before rehydration （P <0.05）. IVCCI was significantly smaller in two groups after rehydration than those before rehydration （P <0.05）.Dmax and Dmin were positively correlated with CVP， （rDmax=0.800， rDmin=0.873， P <0.01）， and IVCCI was negatively correlated with CVP， （rIVCCI =-0.732， P <0.01）. Conclusion IVCD measured by ultrasound is positively correlated with CVP and can more accurately assess the PPH volume status.

[Key words] Bedside ultrasound; Postpartum hemorrhage; Inferior vena cava diameter; Collapse index; Central venous pressure

产后出血（postpartum hemorrhage， PPH）为阴道分娩后出血>500 ml 或剖宫产分娩后出血量>1000 ml。全球每年约有50万孕产妇死亡，其中1/4是由大出血引起[1-4]，是产科危重症的主要表现。既往 PPH 容量评估多采取中心静脉压（centralvenous pressure， CVP）等有创监测，操作复杂费时且耗材昂贵，有发生出血、血栓、感染及邻近器官损伤等的风险，限制了临床应用[5]。而床旁超声具有无创、简便、快速、实时动态、可重复性评估等特点[6]。超声测定下腔静脉直径（inferior vena cava diameter， IVCD）及下腔静脉塌陷指数（inferior vena cava collapsibility index，IVCCI），已被用于预估患者容量状态[7-8]，和容量反应性[9-10]，但在 PPH 抢救容量管理中的应用鲜有报道。因此，本研究拟评价超声测量 IVCD 在 PPH 时与 CVP 的相关性，以评价其容量评估的准确性。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有纳入产妇由产妇本人或家属签订知情同意书。选取2018年3月至2020年3月北京市海淀区妇幼保健院可能引起产后出血的高风险产妇135例，预行中心静脉压监测同时监测下腔静脉进行观察，监测术中出血量+术后即刻宫底按压阴道出血>500 ml 者43例纳入研究，出血量500～1000 ml 22例为 A 组，出血量>1000 ml 21例为 B 组。纳入标准：①产后出血>500 ml;② ASA Ⅱ～Ⅲ级;③年龄18～40岁;④ BMI<30 kg/m2。排除标准：①产时、产后出血<500 ml;②合并双胎、羊水栓塞、胎盘早剥、重度子痫前期等可能导致肺动脉高压者;③合并心功能不全、肺动脉高压、门静脉高压、肾功能不全者;④静脉置管禁忌证;⑤胸腔积液、气胸、腹腔积液等胸腔内压、腹腔内压增高者;⑥超声检查下腔静脉显示不清者。共排除92例患者。

1.2方法

患者入室，常规监测血压、心率、呼吸及脉搏血氧饱和度，开放外周静脉通路。右颈内静脉穿刺置入 Mono V320中心静脉导管（德国 Braun 公司），实时监测 CVP。取左侧卧位，选择 L3～4 间隙于蛛网膜下腔缓慢注入1%罗哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB 公司，生产批号： NAUS）10 mg，行腰硬联合麻醉下子宫下段剖宫产术（横切口）。术中维持麻醉平面在 T6以下，输注乳酸林格氏液（大冢制药有限公司，生产批号：7K81G4）8 ml/kg，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（費森尤斯卡比公司，生产批号：81LL151）6～8 ml/kg。入组后 A 组产妇维持200～300 ml/h 的输液速度。B 组产妇在10～15 min 内快速输注200～500 ml 乳酸林格氏液，行补液试验，容量反应良好的再据 CVP 快速输血补液，补足生理需要量及出血量。

1.3观察指标

由超声科医师和一名经过超声培训的麻醉科医师完成超声观察，采用 M-Turbo 便携式超声仪（美国Sonosite公司），将凸阵探头（2～5 MHz）置于剑突下矢状位，声波束指向脊柱，标记点指向头侧，显示 IVC。M 超测量距右心房3～4 cm 处IVCD，测量最大径Dmax和最小径Dmin，每个指标测量3次，取平均值。计算下腔静脉塌陷指数IVCCI=（Dmax-Dmin）/Dmax×100%。监测补液前后同时间点的 IVCD 最大径Dmax和最小径Dmin，IVCCI， CVP 及出血量。

1.4统计学方法

采用 SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（ x ±s）表示，组间比较采用 t 检验，产后出血患者液体复苏前后比较采用重复测量方差分析，Dmax、Dmin、IVCCI 与 CVP 及出血量间相关性分析采用 Pearson 相关分析。

2结果

2.1两组产妇一般资料比较

两组产妇年龄、身高、体重、BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），见表1。

2.2补液前后两组血流动力学参数变化、IVCD及 IVCCI比较

补液前 B 组产妇Dmax、Dmin和 CVP 小于 A 组，IVCCI 高于 A 组，差异有统计学意义（P<0.05），两组 HR 和 MAP 比较，差异无统计学意义（P >0.05）;补液后两组Dmax、Dmin、CVP 均较补液前升高， IVCCI 较补液前降低，差异有统计学意义（ P <0.05），两组 HR 和 MAP 补液前后比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;补液后两组各参数比较差异无统计学意义（ P >0.05）。见表2。

2.3补液前各参数与CVP、出血量的Pearson相关性分析

补液前Dmax、Dmin与 CVP 显著正相关（ rDmax=0.800，rDmin=0.873，P <0.05）;IVCCI 与 CVP 显著负相关（ rIVCCI=-0.732，P <0.05），MAP 与 CVP 正相关（ rMAP=0.359，P <0.05）;补液前Dmax、Dmin、CVP 与出血量显著负相关（ rDmax=-0.541，rDmin=-0.704，rCVP=-0.546，P <0.05）。IVCCI 与出血量显著正相关（ rIVCCI=0.833，P <0.05），MAP 和 HR 与出血量不具有相关性（ P >0.05）。见表3。

3讨论

产科出血的特点是起病急剧、短期大量失血。由于孕期容量代偿，故低血压、血红蛋白降低等早期改变征象不明显，医务人员往往不能及时识别，以至于延误抢救时机。WHO 产后出血技术小组[11]指出，靠临床估计和测量的出血量比实际失血量低估30%～50%。因此，美国产科临床操作委员会发布的产后出血的预防和处理指南中强调，预防、早期鉴别和及时适当的干预是降低产后出血并使其对母体的影响减小至最小化的关键[12]。如何早期评估产科出血患者容量状态，在低血容量性休克出现前，采取积极的处理措施，及时进行适当的液体复苏，成为危重症产科麻醉容量管理中的难题。

近年来，超声检查证实 IVCD 及其呼吸变异率与 CVP 有良好的相关性[13]，在呼吸开始和结束时测量 IVC 的直径和塌陷指数已经被美国超声协会推荐为快速、无创的容量评估方法[14]。Mohamed 等[15]以 IVC 为导向，指导椎管内麻醉剖宫产的液体预充，指出 IVC 在术前和术中明显变化且在晶体组和胶体组中存在显著性差异。本研究中 PPH 产妇动态监测Dmax、Dmin、IVCCI 和 CVP，补液前后存在显著性差异，也证实了这一点。且术中出血量>1000 ml 组补液后上述变化更加明显，提示 IVCD 及其变异率反映血容量变化的即时性和敏感性。

Zhu 等[7]在择期胃肠道手术中 IVCD 与 CVP 的相关性研究中指出术前Dmax，Dmin与 CVP 正相关（ rDmax=0.612，rDmin=0.452），IVCCI 与 CVP 负相关（ rIVCCI=-0.33）。与本研究结果相似，但相关程度高于文献报道，考虑与大出血后的低血容量有关，说明血液有形成分的丢失对中心静脉管径、随呼吸变异率以及管腔内压力影响较胃肠道手术禁食脱水引起的晶体液不足影响更大。

CVP 提示静脉血回流到中心静脉和右心房的情况，但不直接反映血容量的容积，其变化不仅依赖于容量状态，还受总容量、腹内压及血管张力的影响。本研究中 IVCCI、Dmin与出血量的相关性高于 CVP;MAP、HR 与出血量不具有相关性。说明由于产妇孕晚期的生理性扩容，产前容量的储备，产后出血的早期改变征象不明显，传统的监测心率及血压，不能在早期有效反映低血容量状态;超声监测 IVCD 等容量指标，可视化显示血管充盈程度，反映血容量的变化更直观、灵敏，优于 CVP 等压力性间接指标。持续床旁超声监测 IVCD 并关注其动态变化，可有效指导临床快速补液，补充前负荷，精确液体反应性治疗。

本研究不足之处在于纳入的研究对象为血压正常、无心功能不全和肺动脉高压的足月单胎产妇，对合并妊娠期高血压、双胎妊娠、心肺功能不全的危重症产妇下腔静脉内径评估血容量状态的准确性尚有待进一步研究。

综上所述，准确地估计失血量、血容量是休克复苏时紧急决定输血、输液量的重要参考依据，超声测量下腔静脉内径能更准确评估 PPH 的血容量状态，与 CVP 有良好的相关性， IVCD 与 IVCCI 的監测在无条件行中心静脉穿刺的 PPH 急救时可替代有创 CVP 的监测，因其可视、无创、快速、可重复的特点，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-10-08）