采用关节镜手术治疗运动员股骨髋臼撞击征的疗效与重返赛场情况

高奉 贺忱 钱驿 果森 胥皞 郝悦 杨京伦 王雪松 周敬滨

股骨髋臼撞击征(femoroacetabular impingement，FAI)是股骨近端或(和)髋臼骨性结构异常或解剖结构正常但长期受到不正常外力的作用，导致股骨头与髋臼反复异常接触和撞击，造成髋臼盂唇和软骨等结构损伤，进而引发髋关节急性或慢性疼痛及关节活动受限等一系列临床症状的疾病[1-2]。有研究结果显示，体育运动与FAI的发病机制有关[3-4]。人在青少年时期较多参与体育活动与股骨凸轮样畸形的发展密切相关，这是由于过多的应力施加于髋关节，从而导致股骨近端畸形[5-6]。与普通人群相比，运动员的混合型和凸轮型FAI患病率高[3-4,7]。近年随着对FAI的认识和诊断水平的提高，确诊为FAI的运动员患者显著增多。FAI会引起髋关节疼痛和活动度减少，从而影响运动员的运动表现，甚至会导致运动员提前退役[8-9]。如果不进行及时的治疗，FAI会进行性发展，导致髋关节持续的症状和骨关节炎[1,10]。因此，及时诊断和有效治疗对于运动员FAI患者至关重要。FAI传统治疗方式是采用髋关节外科脱位手术，虽疗效满意，但手术创伤较大、术后恢复较慢，且并发症相对较多。近年髋关节镜技术得到迅猛发展，由于其具有手术创伤小、术后恢复快和并发症少等优点，现已成为治疗FAI的主流手段[11]。多项研究结果表明，采用关节镜治疗FAI患者可以获得令人满意的临床效果[12-15]。然而对采用关节镜治疗中国运动员FAI患者的疗效以及治疗后运动员重返赛场情况却鲜有报道。本研究采用关节镜治疗运动员FAI患者15例，现对疗效和运动员重返赛场情况进行观察，以期为同类患者的治疗提供经验。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：纳入2017年1月至2021年3月在国家体育总局运动医学研究所体育医院运动创伤外科接受髋关节镜手术治疗并符合本研究病例纳入与排除标准的运动员FAI患者15例。其中男7例，女8例；手术年龄(26.7±6.9)(19～33)岁；左髋10例，右髋5例；运动项目包括足球4例，篮球3例，体育舞蹈2例，高山滑雪、花样滑冰、速度滑冰、蹦床、艺术体操和400米跨栏跑各1例；健将级及以上运动员8例，国家一级运动员7例。患者从出现症状到手术时间为(22.3±11.7)(11～52)个月。影像学检查结果显示，所有患者均存在股骨凸轮畸形，73.3%患者存在髋臼钳夹畸形，所有患者均存在盂唇损伤。

2.病例纳入与排除标准: (1)病例纳入标准：①国家一级及以上运动员；②髋关节疼痛和(或)有典型的机械性症状；③髋关节症状影响运动水平发挥；④体格检查髋关节撞击试验阳性和(或)屈髋外展外旋 (flexion abductor external rotation，FABER)试验阳性；⑤保守治疗3个月以上无效，治疗方法包括调整运动量，口服非甾体抗炎药，康复和物理治疗以及关节内皮质类固醇注射等；⑥影像学检查(标准骨盆正位及45°Dunn位X线，CT及单侧髋关节MRI)结果支持FAI诊断，即存在盂唇损伤、股骨头颈结合部增生、髋臼“8”征、髋臼过度覆盖、髋臼缘骨性突出及α角≥55°；⑦髋关节腔内封闭试验阳性。(2)病例排除标准：①接受本次手术前已退役；②存在先天性髋关节发育不良，X 线示髋臼覆盖过少，外侧中心边缘(lateral center-edge，LCE )角<18°；③有髋关节手术史或合并其他髋关节疾病，如股骨头骨骺骨软骨病、风湿病、股骨上部骨骺滑脱或股骨头缺血坏死等；④存在严重髋关节退变或骨关节炎，关节间隙≤2 mm，Tönnis分级 >1级；⑤存在腰椎病变、强直性脊柱炎或骶髂关节疾病；⑥双侧髋关节同时有症状；⑦术后随访期间因其他疾病影响重返赛场；⑧因存在其他基础疾病不能耐受手术。

本研究为回顾性研究，经国家体育总局运动医学研究所伦理部门审查并批准。

二、方法

1.手术：采用全身麻醉。患者取仰卧位，双下肢置于牵引床上并固定，保护会阴部。患侧术区常规消毒，铺无菌单。髋关节前屈15°外展0°，大腿内侧顶住会阴柱并内旋30°，进行术侧下肢牵引。“C”型臂X线机透视下关节间隙牵开达8～10 mm，出现真空征后常规建立前外侧入路，置入关节镜，于镜下建立辅助中前入路。切开关节囊，连通前外侧和前方通道。关节镜置于髋关节中央室，探查髋臼盂唇、髋臼和股骨头软骨以及髋臼窝和圆韧带等区域。根据盂唇损伤的严重程度及组织质量进行修整或以带线锚钉缝合。如存在髋臼过度覆盖(钳夹畸形)，则暴露髋臼侧钳夹样增生骨质并以磨钻成型，恢复其正常解剖结构。采用Outerbridge评分对软骨损伤进行分级，射频修整损伤软骨，修整损伤的圆韧带，切除增生滑膜。随后放松下肢牵引，患侧髋关节屈曲 35°～45°。髋关节镜置于周围间室，检查股骨头非负重面、股骨头颈结合部和髋关节囊等区域。根据凸轮形态的大小，酌情顺股骨颈长轴行关节囊纵行切开，即关节囊“T”形切开，充分显露增生骨质，以磨钻充分磨除。通过镜下动态观察撞击情况判断骨赘磨除程度， 以屈髋90°同时内收内旋和外展外旋超过30°时盂唇能够无撞击状态下顺利通过股骨头颈交界区为标准。最后常规缝合关节囊及皮肤切口。见图1。

2.术后康复治疗：术后第 1 天，指导患者在可耐受范围内拄双拐30%体质量负重行走，可被动屈髋至90°。术后1～4周，允许患者在可耐受范围内拄拐逐步完全负重行走；髋关节主动屈髋不超过90°，限制关节外旋和后伸；逐步加强臀中肌、腰背肌和股四头肌的肌力训练。术后5～12周，患者可完全负重行走，恢复正常关节活动度，逐步加强髋关节周围肌肉力量、稳定性和耐力训练，恢复日常生活，渐进式恢复运动如慢跑和上楼梯等活动。术后12周后，根据患者运动专项进行体能康复训练，逐步过渡到专项训练。

3.随访：全部患者接受12个月以上随访。出院前行标准骨盆正位和45°Dunn位X线检查，测量患者髋关节LCE角和α角；末次随访进行功能评分及重返赛场情况调查。

4.效果评价：记录手术相关数据。采用改良Harris髋关节评分(modified Harris hip score，mHHS)

和髋关节日常运动能力量表(hip outcome score-sport-specific subscale，HOS-SSS)对髋关节功能进行评价；采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对髋关节疼痛程度进行评价；以“重返赛场”定义患者竞技能力恢复至伤前水平。 本研究为回顾性研究，但术前患者数据均为前瞻性收集。

结 果

随访时间为12～62个月。所有患者手术切口均为Ⅰ期愈合，围手术期及随访期未见感染、股骨颈骨折、股骨头坏死、股骨头脱位或半脱位、深静脉栓塞、会阴部损伤及血管神经损伤等并发症。

一、术中情况

经髋关节镜检查证实15例患者中单纯凸轮畸型5例，混合型畸形10例。14例进行了盂唇缝合；1例因盂唇质量差无法缝合，进行了盂唇修整术。15例盂唇损伤发生在髋臼前上方，其中9例合并后上盂唇损伤。12例髋关节存在软骨损伤；其中单纯髋臼侧软骨损伤7例，髋臼和股骨双侧软骨损伤5例；1例存在髋臼侧Ⅳ级合并股骨侧Ⅲ级软骨损伤，行微骨折术。患者关节镜下软骨损伤Outerbridge分级见表1。

表1 术中关节镜下见患者关节软骨损伤分级(例)

二、影像学评估

术后患者FAI影像学征象消除，恢复到正常范围。术后LCE角和α角均较术前有显著改善(P=0.013，<0.001)(表2)。

表2 患者术前与术后髋关节影像学指标的比较

三、髋关节功能及重返赛场情况

术后末次随访时患者VAS评分、mHHS评分和HOS-SSS评分均较术前有显著改善(均P<0.001)(表3)。15例患者中14例(93.3%)重返赛场，重返赛场时间为(7.6±4.5)(5～14)个月；未能重返赛场的1例患者存在髋臼侧Ⅳ级合并股骨侧Ⅲ级软骨损伤，于术后15个月退役。术前症状持续时间与重返赛场时间呈正相关(r=0.53；P=0.008)；6例患者存在较严重软骨损伤(≥Outerbridge Ⅱ级)，术前症状持续时间为(25.1±6.2)(17～57)个月，显著长于9例无严重软骨损伤运动员的(13.3±2.7)(5～22)个月(P<0.001)；8例健将级及以上患者重返赛场时间平均为(5.7±1.6)(5～9)个月，显著早于7例国家一级运动员患者的(10.6±1.9)(7～14)个月(P=0.027)。

表3 患者术前与术后髋关节功能评分和疼痛评分的比较(分，

讨 论

本研究对采用关节镜手术治疗的运动员FAI患者术后疗效和重返赛场情况进行了评估。术后患者VAS、mHHS及HOS-SSS等临床评分均获得显著改善；术后患髋LCE角和α角均显著减小，恢复到正常范围内；术后运动员患者重返赛场率为93.3%，平均重返赛场时间为7.6个月；术前症状持续时间与重返赛场时间呈正相关；其中软骨出现较严重损伤的患者术前症状持续时间较长；健将级及以上运动员较一级运动员更早重返赛场。

随着对髋关节疾病更深入的了解以及关节镜手术技术的发展，髋关节镜手术的数量在过去20年里呈指数增长，目前已成为髋关节疼痛的有效治疗方法。大量研究结果表明，采用关节镜治疗FAI患者可获得良好的疗效[12-14,16-17]。伴随技术的成熟，髋关节镜手术技术的应用扩展到了高水平运动员患者。对这一类特殊患者来说，术后恢复之前的运动水平才认为手术是成功的。其他学者研究报道，运动员FAI患者接受关节镜治疗可获得良好疗效，且与开放手术相比患者术后可以更快地重返赛场[18-21]。然而，关于中国运动员FAI患者经关节镜治疗后的疗效及重返赛场情况，目前鲜有报道。Byrd 和Jones[16]报道200例接受关节镜治疗的FAI运动员患者中有181例术后重返赛场， 其中专业运动员中95%恢复至伤前竞技水平，大学生运动员中85%恢复至伤前运动水平。Alradwan等[22]进行的一项系统综述表明，92%接受关节镜治疗的FAI运动员患者术后可参加不同水平的比赛，88%的运动员患者恢复至伤前运动水平，虽然该研究中的患者并非都是高水平运动员，但仍具有一定代表性。Casartelli等[18]对18项研究进行的系统综述显示，髋关节镜术后运动员患者中87%可重返赛场。近期，Bolia等[4]对29项研究进行了系统综述，结果显示从事不同项目的运动员患者在髋关节镜术后重返赛场比例为88%～94.8%。上述研究结果支持本研究93.3%运动员患者在术后可以重返赛场这一结果。本研究患者术后的LCE角和α角均较术前显著减小且恢复到正常范围内，这表明关节镜下对骨畸形的磨除比较彻底，解除了骨性撞击。

本研究运动员患者术后重返赛场时间为(7.6±4.5)(5～14)个月，这一结果与既往报道相似。一项涵盖美国橄榄球、棒球、篮球和冰球四大联盟运动员的研究显示，采用关节镜治疗FAI后，运动员重返赛场时间为(7.1±4.1)个月[23]。Parvaresh等[24]综述了运动员FAI术后重返赛场的情况，不同项目的运动员术后重返赛场平均时间在3.4～9.8个月，总体平均为7.0个月。Bolia等[4]的系统综述结果显示，从事髋关节超生理范围的运动如舞蹈和花样滑冰等项目的运动员患者术后重返赛场的时间为(6.1±1.1)个月，从事髋关节高旋转负荷的运动如足球、篮球和冰球等项目的运动员患者术后重返赛场时间为(8.5±1.9)个月，所有运动员患者重返赛场时间范围是5.4～8.5个月。

本研究根据运动员等级将其分为两组，一组为健将级及以上运动员，另一组为国家一级运动员。将两组进行比较，发现运动等级较高组重返赛场时间更短(P=0.027)。Locks等[25]对24例接受关节镜手术的FAI职业足球运动员患者进行了研究，结果显示有进入国家队经历的球员较普通球员更早地重返赛场。这也一定程度支持了本研究的结果。水平较高的运动员可能拥有更好的保障团队和资源，训练和比赛中的调节能力也更强，应对伤病和康复更有经验；同时高水平运动员可能会承受来自教练、运动队和赞助商等方面的巨大压力，要求其尽早重返赛场[26]。

对运动员来说，关节软骨损伤是影响运动表现的一大难题。一项研究结果表明，在45例职业冰球运动员FAI患者中，接受关节镜手术后只有3例无法重返赛场，这3例患者均存在广泛的髋关节骨关节炎[27]。Singh 和O'Donnell[28]报道，在24例进行髋关节镜手术的澳大利亚职业足球运动员患者中，唯一未能重返赛场的运动员存在40%的软骨缺损。Casartelli等[18]在一项系统综述中提出，广泛的软骨损伤是运动员术后无法重返运动的一个危险因素。也有研究结果显示，在职业足球运动员FAI患者髋关节术中发现严重软骨损伤或进行微骨折术后，重返赛场情况与无严重软骨损伤患者没有统计学差异，但该研究中没有患者存在广泛性骨关节炎[25]。本研究中1例患者术后未能重返赛场。该例患者存在髋臼和股骨双侧的严重软骨损伤，这可能是造成运动员无法重返赛场的原因。有学者认为患者存在髋臼和股骨双侧的严重软骨损伤可能是关节镜术后疗效欠佳的风险因素[29]。本研究中存在较严重软骨损伤的患者术前症状持续时间明显长于无严重软骨损伤患者，且运动员术前症状持续时间与重返赛场时间呈正相关。这与先前的一些研究结果类似[12,30-31]。较短的术前症状持续时间与较高的重返赛场概率和较快的重返赛场时间显著相关[12,30]。对运动员FAI患者在出现症状后应早期进行干预。运动员患者越早接受治疗，出现严重软骨损伤的可能性越小，治疗后重返赛场时间可能越早。

综上，采用关节镜手术治疗中国运动员FAI患者可获得令人满意的疗效，术后运动员重返赛场概率较高，运动等级较高的运动员能够更早重返赛场。术前症状持续时间较长的运动员患者更容易存在严重软骨损伤，重返赛场时间相对更晚。存在髋臼和股骨双侧严重软骨损伤可能会影响运动员患者术后重返赛场。

本研究存在一定的局限性：病例数较少；随访时间较短，中远期疗效尚不明确，运动员重返赛场后持续时间未知；为单中心研究，数据可能无法代表总体人群。这些局限性将在今后的研究中得到改进。