严重创伤患者院内急救多学科团队的建立及临床效果

李宇能 葛宇峰 高峰 公茂琪 吴新宝 蒋协远

严重创伤是指广泛或多处组织的创伤，多伴有重要器官的损害，其救治是一个世界性难题[1-2]。该类创伤的救治重点是使患者在最短时间(理想状态为1 h内，被称作“黄金1小时”)内接受恰当的治疗[3-4]。为达到这一目的，建立响应迅速和覆盖全面的院内急救网络的必要性毋庸置疑。有研究者指出，多学科协作诊疗(multi-disciplinary treatment，MDT)模式可改善严重创伤患者的预后[5-6]。本研究在结合国内外经验的基础上，基于MDT原则，将创伤骨科与其他创伤相关学科联合，于2021年12月正式组建紧急医疗团队(emergency medical team,EMT)。EMT通过团队内协同作用快速对严重创伤患者做出诊断，制定最佳的治疗方案并促进患者康复。本研究通过对以EMT模式和传统会诊模式诊治的严重创伤患者临床资料进行回顾性分析和比较，探讨EMT模式对严重创伤患者的救治效果，以期进一步推动严重创伤患者救治规范的建立。

资料与方法

一、资料

排除年龄<14岁和到院已发生临床病死的患者，北京积水潭医院急诊2021年7月至2022年4月抢救严重创伤患者67例，其中2021年7月至11月采用传统多学科会诊模式诊治57例，2021年12月至2022年4月采用EMT模式诊治10例。本研究纳入采用EMT模式救治的全部10例严重创伤患者作为EMT组；以损伤严重度评分(injury severity score，ISS)为匹配条件，按照1∶1匹配比例，选择传统会诊模式治疗的严重创伤患者10例作为对照组。两组患者的年龄、性别分布、受伤机制、到院格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma scale，GCS)、创伤指数(trauma index，TI)、ISS评分和休克病例数等一般临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较

二、方法

1.EMT组诊治流程：EMT由急诊科、创伤骨科、普通外科、胸外科、神经外科、麻醉科、重症医学科和血管外科等科室的专家及业务骨干组成，由1名组长全程负责统筹规划和协助优化院内诊治流程(图1)。严重创伤患者到院经分诊判断符合EMT启动标准后，即刻呼叫EMT实施快速病情评估，由EMT决定患者是否进入迅速抢救流程。

图1 严重创伤患者紧急医疗团队(EMT)模式诊治流程

当创伤事件出现且受伤患者出现以下情况之一时，立即呼叫启动EMT模式：(1)收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)；(2)呼吸频率<10次/min或>30次/min；(3)心率>120次/ min；(4)GCS评分<14 分(可疑颅骨骨折、癫痫发作、瞳孔不等大、局限性神经功能障碍)；(5)改良早期预警评分(modified early warning score，MEWS)>5分；(6)TI≥10 。

创伤事件包括(1)贯穿伤，受伤部位包括头面、颈、胸、腹、四肢及骨盆；(2)骨折，包括开放或闭合颅骨骨折、骨盆骨折、2处及2处以上的长骨骨折、脊髓损伤(任何创伤伴有神经功能缺失，如麻痹或麻刺感)及连枷胸等；(3)创伤所致肢体离断；(4)爆炸伤、挤压伤、枪击伤和重度烧伤等；(5)交通事故伤，包括高速(速度>40 km/h)撞击和行人机动车(速度>30 km/h)撞击致伤，交通工具发生严重变形，车辆乘客仓受到侵入挤压，车内有其他乘客身亡，交通工具(包括乘客)翻滚，伤者被救出时间>20 min；(6)高处坠落伤，伤者坠落高度>3 m(对儿童患者需考虑其具体年龄及身高)；(7)航空救援转运患者，包括通过在现场或院外医疗机构输血来维持生命体征以及已行气管插管或呼吸道存在安全问题的转诊患者。

2.对照组诊治流程：见图2。由首诊医生开具医嘱并决定会诊科室类别。

图2 严重创伤患者传统会诊模式诊治流程

3.评价指标：包括呼叫急救医生时间(自患者到院至完成呼叫急救医生的时间)、急救医生到达时间(自呼叫至全部相关医生到达的时间)、急诊检查时间(从患者到院至完成实验室检查和影像学检查的时间) 及抢救成功率。

结 果

本研究共纳入严重创伤患者20例，年龄(38.4±10.6)(14～58)岁。EMT组呼叫急救医生时间、急救医生到达时间和急诊检查时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。EMT组1例患者病死，对照组3例患者病死，差异无统计学意义。

表2 两组患者观察指标的比较

讨 论

创伤在全球致死因素中位列第5，在中国青少年人群死亡原因中列居首位[7-8]。严重创伤患者，因受伤部位涉及多个器官和系统，如头颈部、胸腹部、骨盆和四肢等，多出现休克且伤情变化快，治疗更为棘手。早期快速抢救对于严重创伤患者至关重要[9-10]。本研究对采用EMT模式和传统会诊模式早期救治的严重创伤患者临床资料进行了比较，发现EMT组在启动呼叫、医生抵达时间及检查完成时间方面较传统组减少40%～60%，大大提高了严重创伤患者早期救治效率。

本研究的EMT团队是基于MDT原则，由与创伤相关的多科室技术骨干组成。既往有研究者指出，现代医院的专科化和专业化特点给严重创伤患者的救治带来诸多问题，单一科室无法应对严重创伤患者救治的需要，多学科团队逐渐成为严重创伤患者抢救体系中的核心组成部分[5,9,11-12]。MDT模式通过“横向协作”快速做出诊断，确定并优化治疗方案，提高治疗效率。杜哲等[5]报道一项回顾性研究，北京大学人民医院采用MDT团队模式有效救治重症患者112例，呼叫用时3.7 min，MDT人员抵达急诊抢救区时间为6.1 min，结果与本研究相近。但该研究未设置对照组，未进行MDT模式与传统诊疗模式的比较。在本研究EMT团队中，除多学科协作外，所有抢救流程均由团队组长负责。以往抢救模式常存在抢救流程反应时间长、步骤冗繁、程序繁琐、组织难以协调和硬件设备配置不够合理等局限性，难以保证黄金抢救时间的优势。EMT团队中组长起到统筹作用，熟悉医院各部门之间协调流程，完成床位管理、与手术室和ICU的沟通等事项，可保障抢救过程的快速进行。

许多中国学者将美国、德国等多个国家的创伤急救体系与中国进行比较，强调中国应建立适合本国国情的创伤患者救治模式，对其他国家的救治模式无法直接复制[13-14]。有必要建立独立的创伤学科和创伤专科医生培养体系，构建分级救治的区域创伤救治体系和规范[15]。但目前这一计划依然处于起步阶段。北京大学交通医学中心项目组近年不断进行尝试，如组建“全国严重创伤规范化救治专家委员会”，制定《严重创伤救治规范》、《严重创伤院前急救教程》和《严重创伤院内救治教程》等，为后续创伤救治规范化培训的开展提供了教材。本研究中EMT团队模式的成功应用，可为中国严重创伤规范化救治体系的探索提供参考。

随着中国社会人口年龄构成的不断变化，老龄化趋势愈发明显，老年人创伤事件将逐年增多[16]。老年严重创伤患者除创伤相关疾病外，器官功能衰弱和共病的存在使诊疗过程更加复杂[17]。急诊医生在救治创伤患者时需要针对不同特征人群对诊疗策略进行个性化调整。本研究EMT团队未设置老年医学相关急救人员。而多学科团队应顾及不同类型患者的需求。中国的多学科诊疗模式经验尚浅，实现不同人群(如儿童、老年人、孕妇等)的个性化诊疗仍有很长的路要走，对团队的人员构成、诊疗流程以及急诊的管理均应进行适时优化。随着科学技术的发展和微创外科理念的进步，越来越多的复杂创伤患者得到有效治疗。然而，即使建立了规范化救治体系和多学科治疗团队，仍需要不断学习和更新知识以应对复杂多变的严重创伤患者的救治。

本研究尚存在不足之处：(1)为回顾性研究；(2)样本量较小；(3)是基于三甲医院，而不同医院在技术应用和资源配置方面存在差异，需要根据自身资源进行优化调配。未来需进行更大规模的多中心研究来验证院内EMT团队对严重创伤患者的救治疗效。

综上所述，在严重创伤患者的院内急救中，相较于传统会诊模式，采用院内紧急医疗团队模式可显著提高早期救治效率。