基金支付风险与医疗卫生供给侧改革

摘要：为了探索控制医疗保险基金支付风险的可行途径，通过深入分析我国医疗需求侧改革难以化解医保基金潜在支付风险、医疗供给侧问题构成医保基金潜在支付风险以及以医疗供给侧制度改革化解医保基金潜在支付风险几方面问题。只有了解医疗服务提供者存在的问题和制度的主要原因，限制医疗服务提供者制度的改革，才能确保医保基金的支付。

关键词：供给侧改革;医疗服务;支付风险;医疗保险基金

随着社会的不断发展以及各类科学技术水平的进步，医疗卫生供给侧改革也在逐步落实当中。面对新态势，各医疗机构需要不断完善自身的管理机制，调整医药费比例，适当地减少不必要的药物，或高价药物，使各医疗资源都能够得到充分利用，避免医保基金支付风险加大等不良现象的发生，秉持着服务理念更好的服务人民。与此同时，相关部门要加强公共卫生工作管理，提高我国卫生水平，降低人们出现重大疾病的几率，以此更好的预防医保基金支付风险，确保医疗卫生改革的稳步推进。

1医疗保险基金支付风险概述

医保基金缴款又称医保补助，是一种基本医疗保险补助。按照国家主要政策，合理改变保障和费用水平，将社会资金分配给参加基本保险的居民和离退休职工。或者以个人账户资金的形式支付员工和退休人员的其他医疗费用。同时，科学的管理模式对医保资金的良性运行起到重要作用，讓资金发挥保值增值的作用，确保职工和居民得到最好的治疗。现在，随着经济体制的改革，医疗保险制度发生了很大的变化。对此，医保制度存在的问题越来越明显。由于对该制度缺乏了解，缺乏成本概念和防范潜在风险的意识，使得参保群众很难在医疗保险基金的支付上得到保障[1]。

2医疗需求侧改革难以化解医保基金潜在支付风险

为保证医保基金收支平衡，平衡多项目标，一方面，新医保制度改革致力于医保制度的逐步改革，扩大覆盖医保体系，减轻医保基金收支压力。另一方面，设计医保基金的支付制度。政府医保管理部门高度关注弱势群体，关注投保方中的弱势群体，以免其出现逆向选择等不良现象。新型农村合作医疗制度（称为“新型农村合作制度”）提供了家庭保险制度，可以根据不同类型的人群制定出相应补贴策略，有效地预防医保基金潜在的支付风险。增加起付线等相关政策，设立支付额度、不同比例清算、最高限额等具体政策，建立医疗费用分摊机制，减少患者追求高质量、过度消费医疗服务。

我国医药费用快速攀升，主要源于医疗服务供给方的诱导需求，即医生的道德风险。然而时至今日，政府医疗保险管理部门尚未从供给侧发力，而是利用买方强大的市场力量，通过支付制度改革、成本审核机制等手段，通过提高效率来减少医疗供应商，以降低医疗服务成本[2]。

在公立医院行为呈现逐利性且逐利行为逐渐固化的现实背景下，从供给端发力，遏制公立医院的过度医疗，能极大地降低医药费用。但在管办不分的公立医院管理体制下，政府卫生部门往往和公立医院一道，利用其行政权力和专业权力，形成强大的改革阻力，致使公立医院改革至今尚未破题。政府医疗保险管理部门也缺乏动力知难而进，破除部门利益，却转而从阻力更小的需求端下手进行规制。

我国目前实行新农合、城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险三元并存的医疗保险制度。在报销比例上，三种医疗保险制度之间的差别较大，其中新农合报销比例最低。在政府力推新农合和城居保合二为一，并承诺逐步提高医疗保险报销比例的今天，在其他条件不变的情况下，医保基金支付风险势必扩大[3]。

因此，支付医保基金的潜在风险主要来自于参保人对医疗服务的过度需求，从医疗需求侧入手进行更严厉的规制，潜力几乎达到极限。它可能无助于化解医保基金潜在支付风险问题，或者得不偿失，甚至可能将问题的解决引入歧途。为了降低医保资金的潜在风险，一些学者提出应提高医保缴费标准。医保缴费标准。在我国社保缴费标准很高、经济下行压力巨大的现实条件下，这必然进一步加重企业经济负担，使企业雪上加霜，进而降低企业在国际市场的竞争力。只有从供给端这一绕不过的坎进行改革，才可能从根本上管控好医保基金的支付风险。

3我国医疗供给侧问题构成医保基金潜在支付风险

从医疗供给侧入手进行改革的理由在于，医疗供给侧是决定医药费用的主要矛盾。并且目前我国医疗供給侧存在的问题，是导致医药费用浪费的直接原因。我国医疗供给侧存在的问题包括：无论是政府还是居民个人，均存在重医疗轻预防的倾向，疾病的早期筛查和早期治疗的重要性被严重低估;在医疗体系内部，越级诊疗成为常态，更廉价的基层医疗服务利用严重不足。

影响医疗费用的主要原因包括人的疾病、疾病的严重程度和医生的行为。其中，公共卫生活动的质量对减少人员流动、预防疾病危害具有很大的作用。将疾病的严重程度与医疗机构的技术水平进行准确比较，充分利用基层医疗机构的“过剩”服务能力，能有效地遏制，作为医药费用决策者的医生的诱导需求行为，这决定了医疗费用，可以显著降低医疗费用[4]。

3.1公共卫生工作的质量

现阶段我国公共卫生工作质量差强人意，疾病早期发现机制尚未有效建立，许多患者往往错过了早期治疗的最佳时机，小病变大病，威胁着医保基金支付安全。

在管办不分的卫生管理体制下，公共卫生机构用人权被上收。政府卫生部门安排大量非卫生专业人员进入公共卫生机构。即使是卫生专业技术人员，也由于缺乏必要的培训，其能力跟不上疾病防控形势变化的客观需要。由于缺乏必要的工作经费，难以开展日常的疾病监测工作，流行病现场处置能力亦日益弱化。自SARS以来，兴建了许多疾病控制大楼，添置了必要的设备。但由于专业的公共卫生机构，以及承担部分公共卫生职能的基层医疗机构的疾病防控能力弱化，公共卫生工作的质量令人担忧。

3.2越级诊疗常态化

总体而言，现阶段我国医疗体系的结构性矛盾，致使医疗体系宏观效率低下。在医疗服务利用上，患者越级诊疗呈现常态化。大量常见病、多发病的患.者，却涌向大医院，三级医院病床使用率为104.5%，一级医院病床使用率仅为60.49%。各级医疗机构之间，每门诊人次费用和每住院床日费用存在巨大差异。卫生部属综合医院、省属综合医院的人均住院费用，分别是县属综合医院的4.85倍和3.7倍。但据统计，目前在大医院就诊慢性病人中，有64.8%门诊病人和61.6%住院病人可以分流到二级或-级医院，由此可以分别节省40%和60%的医疗费用。不受制度约束的居民越级诊疗行为，人为地抬高了医药费用支出。

这不仅增加了患者的经济负担，也使得增加的医疗社会成本不可逆转，构成医保基金潜在支付风险。越级诊疗的患者，在空间上舍近求远，在价格上趋高避低，如此“不理性”的行为，源于传统的求医问药心理和文化。的日常养成，国人疏于生活行为方式的日常养成，病急之际才不惜代价地乱投医。因此期待僅通过有差别的报销比例的医保政策，来引导患者进行分级治疗，恐怕难以奏效。实际做法是限制高水平医院和普通基层医院之间的竞争，若高等级医院治疗普通疾病，医保按基层医院的收费标准支付。从经济利益角度，迫使高等级医院实施差异化策略，专注于疑难杂症的诊断和治疗。约束医疗服务供给方，是实施分级诊疗的良方[5]。在此基础上，实行家庭医生签约的强制首诊制度，以制度来约束患者的越级诊疗行为。同时，创建“互联网+”医疗信息平台，发布医疗供求信息。专业医生负责专业诊断，从而实现疾病诊断和治疗的专业效率。

3.3过度医疗

在财政补偿不到位的约束下，除了少量的经证实的薪水外，医生还为医院服务的公司支付报酬。与此同时，医生在做出医疗决策和企业收入方面扮演着相反的角色。医院合同受专业医疗部门影响较大，受经济利益驱动。医师开始偏离医德，给患者开昂贵的药。

为了遏制药价上涨的现象，一方面政府多次限制药价，另一方面对公立医院药品收入比重实施控制措施。但是，临床医生已经正式完成了政府的目标控制率要求，即没有大幅度减少不需要的药物的使用，而是减少了昂贵的药物的使用，引导患者进行不必要的检查。形成以高科技设备检测为重点的新一轮过度医疗，不仅导致医疗费用快速增长，也给保险基金带来巨大风险。因此，越来越多的药物引起的和医源性疾病正在出现，它们不合理地消耗了很少的医疗资源，并进一步增加了支付医疗保险基金的风险。

4以医疗供给侧制度改革化解医保基金潜在支付风险

4.1相关评估体系的构建

随着交通的不断改善、全球人口流动、疾病传播的加速，这对医疗机构来说既是挑战，也是机遇。若把领导人的个人意愿独立出来，实行公共卫生工作，就必须建立公共卫生框架，并在立法的基础上完善评估体系。该制度是一种普遍的、强制性的控制措施，受到国家强制力的保护[6]。因此，规范性考核制度的设置对于医疗供给制度的改革及优化来讲有着很重要的作用，确保资金和组织对公共卫生工作的有效性产生积极影响，提高工作质量。公共卫生系统的实施将减少疾病的传播并更好地解决医疗保险支付的风险。可以看出，建立监督评价体系对医疗供应体系的改革和优化起着非常重要的作用。它不仅可以提前预防重大问题，还可以成为问题发生后解决问题的重要参考点。

4.2有效的分工协调机制的确立

专业性对于任何工作的开展来讲均有着很重要的作用，对于医疗机构来讲尤为重要。当下，我国各医疗机构能够根据患者病症的严重程度，在治疗过程中引入垂直化分工。各医疗机构有着密切联系，他们能够进行分工协作，在各自发挥自身专业技能的基础上共同医治患者。由于医院之间的医疗水平差异较大，医疗机构很容易建立强硬的竞争地位[7]。在这种情况下，赢家会越来越强，大医院很可能会继续大规模发展。有鉴于此，特殊医疗机构应引入分工合作机制，加强医院的职业培训，提升医院的医疗服务水平，降低医疗费用，保障医疗保险金。同时，不同医疗机构的医疗资源可以在一定程度上得到平衡，这对于患者的诊断和医疗机构的整体发展非常重要。

4.3医院管理系统的优化

虽然是时候放弃医疗管理模式，市场起决定性作用，但政府仍然是“看不见的手”，控制着一切。从本质上讲，政府作为国家管理中最重要的成员之一，是一个独立的监督管理机构。要对各类医疗机构进行认真检查，发现监测调查过程中存在的违法违规等行为。轻者给予警告，严重者要根据法律规定进行严惩，绝不姑息。这可以提高对医疗费用的控制。同时，有关部门要继续完善经济补偿机制，结合疾病诊疗等多项因素，建立相应的补偿制度。这样，就形成了与时俱进的机制，为提高医疗服务效率奠定了坚实的基础[8]。总之，从供给的角度来看，通过控制医疗的整体效率和微观效率，通过这种方式避免不必要的医药费用支出，将医保基金支付风险降到最低。

医疗供给侧改革，本质是结构改革和存量改革，是不同利益集团权力的重新配置。这就不可避免地会遭遇到来自受损方的巨大阻力，乃至激烈反抗。

医疗供给侧改革的动力机制，是进一步研究的方向。将居民健康水平提升列为各级政府的考核目标，使各级政府既有动力又有压力做好医疗卫生工作。各级政府必然关注公共卫生工作和医疗体系的宏观效率，从源头上减少疾病发生率和无效率的医疗支出;同时破除管办不分的医院管理体制，倒逼医院改进微观运行机制和效率，降低门诊和住院成本，管控好医保基金的支付风险。

参考文献

[1]王翊同.新时代精神卫生医养结合模式供给侧创新发展路径研究——以沈阳样本为例[C].中共沈阳市委、沈阳市人民政府.第十七届沈阳科学学术年会论文集.中共沈阳市委、沈阳市人民政府：沈阳市科学技术协会，2020：1656-1662.

[2]李玮，赵阳.证券业服务供给侧结构性改革：理论、实践与对策[C]..创新与发展：中国证券业2017年论文集.：中国证券业协会，2018：246-256.

[3]邓剑伟，田慧琳，李雅欣，杨添安.国内医疗服务供给侧质量评价体系研究的起源、发展与创新方向[C].中国软科学研究会.第十三届中国软科学学术年会论文集.中国软科学研究会：中国软科学研究会，2017：289-295.

[4].供给侧结构性改革下的财政政策研究[C].中国财政学会.中国财政学会2017年年会暨第21次全国财政理论研讨会论文集.中国财政学会：中国财政学会，2017：252-262.

[5]温颖新，陆小微.浅谈医疗卫生服务供给侧改革——以探索远程医疗标准化为例[C].中国标准化协会.标准化助力供给侧结构性改革与创新——第十三届中国标准化论坛论文集.中国标准化协会：中国标准化协会，2016：1581-1587.

[6]杨勰.卫生信息化建设助力医疗供给侧结构性改革[C].中国中医药信息研究会、内蒙古自治区蒙中医药管理局、内蒙古自治区鄂尔多斯市人民政府.第三届中国中医药民族医药信息大会论文集.中国中医药信息研究会、内蒙古自治区蒙中医药管理局、内蒙古自治区鄂尔多斯市人民政府：中国中医药信息学会，2016：197-201.

[7]于迪迪，杜亚平.医保基金在基层医疗机构中的支付方式现状及其改革[C].浙江省医学会全科医学分会.2012年浙江省全科医学学术年会论文汇编.浙江省医学会全科医学分会：浙江省科学技术协会，2012：186-190.

[8]陈妍.基本医疗保险统筹基金长期平衡分析——以天津市城镇职工基本医疗保险为例[C].北京大学中国保险与社会保障研究中心（CCISSR）.十二五·新挑战：经济社会综合风险管理——北大赛瑟（CCISSR）论坛文集·2011.北京大学中国保险与社会保障研究中心（CCISSR）：北京大学中国保险与社会保障研究中心，2011：428-459.

作者简介：赵林（1977年）、性别：男、民族：汉、籍贯：安徽省含山县、职称：工程师、学历：本科、研究方向：医药化工、邮箱：leonzl@163.com、邮编：225500