自制子宫肌瘤旋切取物袋在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的临床应用

郭水英　　黄承淑　　刘三娣　　朱亚飞

[摘要] 目的 研究分析腹腔鏡子宫肌瘤剔除术中应用自制子宫肌瘤旋切取物袋治疗的临床效果。方法  选取2019年2月～2020年10月江西省赣州市第五人民医院和赣南医学院第一附属医院收治的子宫肌瘤患者70例，患者均符合子宫肌瘤诊断标准，随机分为对照组和观察组每组35例，两组患者均进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，对照组术中采用商品化子宫肌瘤旋切取物袋，观察组术中采用自制子宫肌瘤旋切取物袋，观察记录两组患者术中手术时间、手术出血量、平均住院时间，在术后3个月对患者进行随访，比较两组患者预后周围脏器损伤、术后继发种植、耗材比情况。结果  观察组患者手术时间、手术出血量、平均住院时间与对照组比较差异无统计学意义（均P>0.05）;观察组患者术后预后周围脏器损伤率（2.86%）、术后继发种植率（0）、耗材比（20.00%）等均低于对照组（8.57%、5.71%、22.86%，均P<0.05）。结论  子宫肌瘤患者在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中采用自制子宫肌瘤旋切取物袋对患者手术时间、手术出血量、平均住院时间无影响，可有效降低患者预后的周围脏器损伤率、术后继发种植率、耗材比，可作为商品化子宫肌瘤旋切取物袋的有效替代，值得在临床中推广应用。

[关键词] 自制子宫肌瘤旋切取物袋;腹腔镜手术;子宫肌瘤剔除术;临床效果

[中图分类号] R737.33          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）17-0061-04

Clinical application of self-made hysteromyoma rotary-cut bag in laparoscopic myomectomy

GUO Shuiying1   HUANG Chengshu1   LIU Sandi1   ZHU Yafei2

1. Department of Obstetrics and Gynecology， Ganzhou Fifth People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of laparoscopic myomectomy with self-made hysteromyoma rotary-cut bag. Methods The research objects were 70 patients with hysteromyoma in Ganzhou Fifth People's Hospital in Jiangxi Province and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from February 2019 to October 2020. All patients met the diagnostic criteria for hysteromyoma， and were randomly divided into the control group and the observation group， with 35 patients in each group. Both groups were treated with laparoscopic myomectomy. The control group was treated with commercial hysteromyoma rotary-cut bag， and the observation group was treated with self-made hysteromyoma rotary-cut bag. The intraoperative operation time， operative blood loss and average length of hospital stay were observed and recorded in the two groups. Patients were followed up 3 months after surgery， and the prognostic peripheral organ injury， postoperative secondary implantation and consumable ratio of the two groups were compared. Results No significant differences were observed between the observation group and the control group in the operative time， operative blood loss and average length of hospital stay （all P>0.05）. In the observation group， the postoperative prognostic peripheral organ injury rate was 2.86%， the postoperative secondary implantation rate was 0， and the consumable ratio was 20.00%， which were lower than 8.57%， 5.71% and 22.86% in the control group （all P<0.05）. Conclusion In laparoscopic myomectomy for patients with hysteromyoma， the use of self-made hysteromyoma rotary-cut bag has no effect on the operative time， operative blood loss and average length of hospital stay， and can effectively reduce patients' prognostic peripheral organ injury rate， postoperative secondary implantation rate and consumable ratio， which can be used as an effective method to replace the commercial hysteromyoma rotary-cut bag， and is worth promoting in clinical application.

[Key words] Self-made hysteromyoma rotary-cut bag; Laparoscopic surgery; Myomectomy; Clinical effect

子宫肌瘤为临床女性中发生率较高的生殖系统良性肿瘤，随着年龄的增加，其恶变的风险也逐渐增加，治疗多采用剔除治疗[1]。子宫肌瘤手术可分为子宫全切术和子宫肌瘤剔除术[2]。随着腹腔镜技术的进步及医疗器械的更新，腹腔镜技术的适应证也在不断拓宽，对于体积较大的子宫肌瘤也可进行剔除手术治疗[3]。腹腔镜手术借助开放式粉碎装置，在高速旋转过程中切除肿瘤，易致肿瘤组织播散在盆腔内，导致肿瘤盆腔内的种植和播散。在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中会用到子宫肌瘤旋切取物袋，而商品化子宫肌瘤旋切取物袋价格较高，且不易获得，限制了该项手术技术的应用，特别在基层医院中[4]。为了寻找更为有效的治疗方法，降低耗材成本，自制子宫肌瘤旋切取物袋适合在基层医院开展，可有效避免标本碎片遗留在腹腔中发生种植，节省大量医疗费用。本研究探讨采用自制子宫肌瘤旋切取物袋在腹腔镜子宫肌瘤剔除中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取2019年2月～2020年10月间江西省赣州市第五人民医院和赣南医学院第一附属医院收治的子宫肌瘤患者70例。子宫肌瘤诊断标准[5]：①妇科检查结果提示子宫明显增大、形态不规则且质地较硬;②经超声检查排除盆腔内肿瘤;③月经延长或月经量增加，阴道内发生不规则出血等月经异常情况;④患者伴有尿急、尿频、便秘、腰部胀痛、盆腔坠胀、压迫膀胱、压迫直肠等症状。纳入标准[6]：①年龄25～45岁;②符合子宫肌瘤诊断标准，术后病理证实为子宫肌平滑肌瘤，经阴道超声诊断为浆膜下子宫肌瘤，子宫肌瘤直径<10 cm，瘤体为圆形，单发肌瘤;③患者无严重器质性疾病;④无其他恶性肿瘤病史;⑤无手术禁忌证;⑥对本次使用药物无过敏情况。排除标准[7]：①子宫肌瘤生长迅速，子宫肌瘤直径>10 cm者;②宫颈细胞学检查不排除宫颈上皮内瘤变或已经确诊宫颈癌，术前子宫内膜组织病理检查提示已发生恶性病变者;③盆腔内存在广泛粘连分解切除困难者;④存在严重内科并发症者;⑤存在手术禁忌证或对麻醉药品不耐受者;⑥存在意识障碍或精神疾病患者。

采用随机数字表法将患者分为两组，每组各35例。对照组年龄27～44岁，平均（34.6±2.93）岁;子宫肌瘤直径5～10 cm，平均（6.46±0.66）cm;浆膜下肌瘤13例，多发性肌瘤12例，肌壁间肌瘤10例。观察组年龄28～45岁，平均（33.52±2.56）岁;子宫肌瘤直径5～9 cm，平均（6.56±0.63）cm;浆膜下肌瘤12例，多发性肌瘤14例，肌壁间肌瘤9例。两组患者的平均年龄、肌瘤种类、肌瘤直径等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者术前进行生化全项、血尿常规、凝血、心电图、胸片等检查，未发现异常，可进行手术治疗。本研究经江西省赣州市第五人民医院医学伦理委员会同意，患者自愿参加本次研究并签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 自制子宫肌瘤旋切取物袋制作方法  麻醉前完成取物袋的制作：①子宫肌瘤≤5 cm的采用一只大号外科手套，袖口端距离外缘1 cm处绕袖口用丝线间断缝一圈并打活结，手套的拇指、中指和小指指尖用丝线縫合留线待用。②子宫肌瘤在6～10 cm的采用一对外科手套剪开小指侧边，用4号丝线行折叠缝合，用无菌透明敷料封闭缝合端的针孔防漏气，余同一只手套的方法制作。并检查是否漏气后待用。

1.2.2 传统手术方法  采用传统3孔气腹腹腔镜手术入路系统。麻醉成功后，取膀胱截石位，常规进行消毒、铺巾、导尿、置入举宫器。在脐孔上缘、右下腹麦氏点、左下腹对应位置分别作1.0、0.5、1.0 cm切口，置入相应大小的Trocar及器械，并建立二氧化碳气腹，保持气腹压力12～13 mmHg，镜下探查腹腔。根据探查情况行相应术式。在子宫肌瘤基底部注射垂体后叶素6 U，促进子宫收缩以减少术中出血情况[8]。单极电凝钩于肌瘤突起表面做相应长度的纵开切口，切开子宫浆膜层、肌层至肌瘤假包膜，略分离浆肌层，显露部分瘤体，子宫肌瘤钻旋住肌瘤向外牵拉，完整剥除肌瘤，缝合子宫肌瘤创面切口。

1.2.3 观察组  采用自制子宫肌瘤旋切取物袋。①在子宫肌瘤剔除后，将左下腹切口扩大到2 cm，置入相应Trocar，将自制子宫肌瘤旋切取物袋从左下腹切口放入腹腔内，将切除的子宫肌瘤从取物袋袖口端装入，将外科手套袖口端的留线自左下腹切口Trocar内拉出并打结使外科手套袖口端封闭。将拇指、中指、小指进行牵拉分别从左下腹、脐孔、右下腹切口拉出至腹腔外，在外科手套的指尖处横行剪掉1.0 cm长度，将3个切口的对应Trocar分别套入相应指套内并从相应切口放入腹腔内，腹腔外的部分用丝线将指套固定在Trocar上以防滑脱及漏气，确保取瘤空间密闭。②取标本：从腹腔镜注入二氧化碳气体，维持腹腔气压10 mmHg，置入相应的器械及子宫肌瘤粉碎机器中，依次旋切取物袋内的标本并依次取出。完全取出标本后，放气，撤腹腔镜及Trocar，将自制取物袋在脐部及右下腹切口的指套开口封闭后将自制取物袋从左下腹切口取出。③利用大量温生理盐水反复冲洗盆腔。④用吸收线缝合腹部切口，顺序为腹膜、筋膜、切口，再次置换腹腔镜检查手术创面是否发生渗血，无出血后再关闭切口，手术结束。

1.2.4 对照组  采用商品化子宫肌瘤旋切取物袋，手术方法同观察组，在剔除子宫肌瘤后用商品化子宫肌瘤旋切取物袋取出，其他同观察组。

1.3 观察指标

观察记录两组患者术中手术时间、手术出血量、平均住院时间，在术后3个月对患者进行随访，比较两组患者预后周围脏器损伤、术后继发种植、耗材比情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者观察指标的比较

观察组患者的手术时间、手术出血量、平均住院时间与对照组比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 两组患者的预后比较

观察组患者术后预后周围脏器损伤率、术后继发种植率、耗材比均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3 讨论

子宫肌瘤腹腔镜手术在术前不能明确肌瘤的性质，且存在一定的诊断难度，大部分患者需要术中和术后进行病理诊断，才能明确肿瘤的良恶性[9，10]。无论是良性还是恶性肿瘤，在手术过程中均会造成腹腔转移或种植。为了避免该种情况发生，现行腹腔镜子宫肌瘤切除术要求使用子宫肌瘤旋切取物袋在密闭的环境下进行旋切取出标本。传统开放粉碎后取肌瘤易致肿瘤细胞的播散，导致发生寄生肌瘤。相关研究显示子宫肌瘤发生肉瘤变性的概率在1%左右，电动旋切器会导致肉瘤细胞在腹腔内散播，直接缩短患者的生存期，降低患者的生活质量。粉碎术后直接导致子宫肌瘤的播散和生长，导致形成播散性的平滑肌瘤病变。利用旋切取物袋可有效减少肿瘤细胞和组织在盆腔内的种植。国外专家在上世纪90年代初就发明了手工粉碎器，可从较小的腹腔切口中取出较大的器官和组织，避免剖腹取标本对患者造成的伤害，且有效缩短患者的手术时间，粉碎器逐渐被广泛应用在各类微创手术中，并被美国批准应用在临床治疗中。但在粉碎手术中会导致脏器损伤，或将良性或恶性肿瘤直接播散种植到腹腔中，且并发症较多。目前学者认为不建议在腹腔镜下行子宫粉碎术，并对腹腔镜粉碎器提出安全通告。考虑到商用旋切袋价格较贵需要增加患者经济负担，且现医疗保险限耗材、限药、限费的这种大环境下，在基层医院不易获得商用子宫肌瘤旋切取物袋，而自制子宫肌瘤旋切取物袋的原材料外科手套易获得[11]。本次研究选择自制旋切袋装瘤体具有以下优势，不增加患者另外的医疗费用，且瘤体标本袋较容易放到腹腔中，手术过程中就可将瘤体放入到旋切袋中，瘤体在旋切袋中有较好的可视性，外科手套易获得，且有弹性、不易破，重要的是可使肌瘤粉碎过程中执行“无瘤”原则，不产生不良后果，值得在临床中广泛推广应用[12]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术可快速粉碎肿瘤组织、减少手术出血量、缩短手术时间，已成为学术界研究的热点问题。在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中会用到子宫肌瘤旋切取物袋，而商品化子宫肌瘤旋切取物袋价格较高，且不易获得，限制了该项手术技术的应用，特别在基层医院中尤为突出[13]。为了寻找更为有效的治疗方法，降低耗材成本。本研究对70例子宫肌瘤患者进行分组比较，患者均符合子宫肌瘤诊断标准，随机分为对照组和观察组，每组各35例，两组患者均进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，对照组术中采用商品化子宫肌瘤旋切取物袋，观察组术中采用自制子宫肌瘤旋切取物袋，观察记录两组患者术中手术时间、手术出血量、平均住院时间，在术后3个月对患者进行随访，比较两组患者预后周围脏器損伤、术后继发种植、耗材比情况。研究结果显示，观察组患者术后预后周围脏器损伤率（2.86%）、术后继发种植率（0）、耗材比（20.00%）等均低于对照组（8.57%、5.71%、22.86%，均P<0.05）;观察组患者手术时间、手术出血量、平均住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。子宫肌瘤在发生恶变后缺少临床特异性表现，在手术前不能确定腹腔镜子宫肌瘤剔除术的标本性质，易发生肌瘤播撒或种植，但只要发生就会成为术后播撒性肉瘤，肉瘤会在整个盆腔内散播，违反“无瘤”治疗的原则[14]。商品化子宫肌瘤旋切取物袋价格较高，且不易获得，限制了该项手术技术的应用，特别在基层医院中。为了寻找更为有效的治疗方法，降低耗材成本，可采用外科手套以自制子宫肌瘤旋切取物袋完成标本取出瘤体。传统开腹手术治疗子宫肌瘤后肠梗阻、感染、盆腔粘连等均为常见并发症，腹腔镜不但可以降低并发症的发生率还能缩短住院时间，减少患者治疗费用。腹腔镜手术能够探讨自制子宫肌瘤旋切取物袋腹腔镜子宫肌瘤剔除术的经济性、安全性和可行性[15]。自制子宫肌瘤旋切取物袋适合在基层医院开展，有效避免标本碎片遗留在腹腔中发生种植，可节省大量医疗费用，值得在临床中广泛推广。在本次研究中向肌瘤周围宫壁注射6～12 U的垂体后叶素和生理盐水，将肌瘤被膜切开，子宫收缩状态下将瘤体挤出，利于旋切剔除子宫肌瘤。本次研究手术与传统腹腔镜子宫肌瘤手术比较，简化了手术步骤，且手术操作容易上手，能相对缩短手术时间，患者手术出血量稍有减少，利于患者术后恢复。

综上所述，子宫肌瘤患者在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中采用自制子宫肌瘤旋切取物袋可有效降低患者预后的周围脏器损伤率、术后继发种植率、耗材比，对患者手术时间、手术出血量、平均住院时间无影响，可作为商品化子宫肌瘤旋切取物袋的有效替代，值得在临床中推广应用。

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（收稿日期：2021-06-08）