咽鼓管上三角在扩大经鼻蝶入路神经内镜手术切除岩尖下区肿瘤中的意义

冯文献 杨 扬 王 纵

近年来，神经内镜技术和图像引导系统的发展扩大了经鼻蝶入路神经内镜手术的适应证，特别是对于颅底腹侧病变的手术，提供了更直接的路径，创伤较小[1～5]。然而，岩尖病变手术仍然存在挑战。扩大经鼻蝶入路可在保留咽鼓管的同时，通过颈内动脉（internal carotid artery，ICA）岩骨段下的空间，最大限度地暴露岩尖区后方[6]。然而，个体解剖结构变异对此类手术具有重要影响，尤其是ICA的解剖结构。本文探讨咽鼓管上三角（supra-eustachian triangle，SET）对扩大经鼻蝶入路神经内镜手术切除岩尖下区肿瘤的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2021年8扩大经鼻蝶入路神经内镜手术治疗的13例的岩尖下区肿瘤的临床资料，其中男6例，女7例；年龄23～69岁，平均（44.3 ±12.6 ）岁。原发性8例，复发性5例。脊索瘤8例，软骨肉瘤3例，脑膜瘤2例。

1.2 临床表现13例存在外展神经和/或舌下神经麻痹，10例出现声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍，5例出现视物重影、视力下降，2例头疼，2例头晕。

1.3 影像学检查 术前均行MRI检查，病变位于岩尖区，并侵犯颅底邻近区域，肿瘤最大径1.5 ～5.2 cm。根据术前MRI增强影像评估肿瘤扩展程度：重度扩展，肿瘤明显扩展到ICA岩骨段水平部的中点之外，8侧；中度扩展，肿瘤扩展到ICA岩骨段水平部的中点处附近，10侧；轻度扩展，肿瘤扩展很少或没有扩展，8侧。CT评估鼻腔、蝶窦和筛窦的解剖结构，以及是否存在钙化或骨质增生。DSA以了解肿瘤内部和周围的血管关系，包括动脉包裹、血供和静脉引流。

1.4 手术治疗 全麻下，取仰卧位，使用4 mm的18 cm长刚性内窥镜，首先应用0°内窥镜切除肿瘤；然后，应用30°内窥镜检查拐角处病变。手术步骤：切除中鼻甲后半部，开放蝶窦并扩展至双侧蝶腭孔。经上颌窦中部切除上颌窦后壁，暴露翼腭窝。去除蝶骨突基底部翼管周围骨质，沿神经走向暴露破裂孔。去除ICA岩骨段表面骨质，进一步去除蝶骨突基底部骨质，暴露耳咽管软骨段上表面。仔细切除破裂孔内部软骨和纤维膜，暴露ICA岩骨段前膝段和水平段。最后，在SET内操作切除肿瘤。

1.5 SET及相关解剖的定义 耳咽管软骨上表面为SET的底部，连接骨性耳咽管内侧与咽鼓管圆枕顶部，围成的区域定义为SET（图1A）。ICA岩骨段水平部与水平线的夹角定义为角α，耳咽管与水平线的夹角定义为角β（图1B）。用Image J软件定量分析SET面积和角α、角β的度数。

1.6 肿瘤切除程度的评估 为了通过SET分析肿瘤可切除性，肿瘤切除范围仅针对ICA岩骨段前膝部内侧边界外侧的肿瘤进行评估。术后MRI显示无残留肿瘤证据为全切除，≥90%为次全切除，＜90%为部分切除。

1.7 统计学分析 采用SPSS 25.0 软件分析；非正态分布计量资料使用Mann-Whitney U检验；相关系数分析相关性；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结局13例中，肿瘤全切除6例（46.2 %），次全切除3例，部分切除4例。8侧肿瘤重度扩展中，肿瘤全切除2侧，次全切除3侧，部分切除3侧。10侧肿瘤中度扩展中，肿瘤全切除8侧，次全切除2侧。术后发生脑脊液漏2例、外展神经麻痹2例，未发ICA损伤。术后随访6～36个月，2例复发，再次手术，无死亡病例。

2.2 SET面积与肿瘤可切除性的关系 定量测量13例26侧SET的面积在28.0 ～95.2 mm2，平均（65.6 ±22.2 ）mm2。8侧重度扩展SET面积[（76.5 ±27.6 ）mm2]较10侧中度扩展侧SET面积[（42.2 ±15.7 ）mm2]和8侧轻度扩展SET面积[（40.5 ±10.7 ）mm2]明显扩大（P＜0.001 ；图2A），中度扩展和轻度扩展侧SET面积无显著差异（P＞0.05 ；图2A）。肿瘤总体全切除或次全切除组SET面积与肿瘤部分切除组没有显著差异（P＞0.05 ；图2B），但10侧重度扩展组肿瘤全切除或次全切除侧SET较部分切除侧明显增大（P＜0.05 ；图2C）。

2.3 角α、角β与SET面积的关系10侧重度扩展中，肿瘤全切除或次全切除组角α（0.40 ±0.05 ）°明显大于部分切除组[（0.15 ±0.03 ）°；P＜0.01 ]，两者角β无明显差异[（0.25 ±0.04 ）°vs.（0.21 ±0.06 ）°；P＞0.05 ]。角α与SET面积呈显著正相关（r=0.580 ；P＜0.001 ）。

3 讨论

3.1 扩大经鼻蝶入路神经内镜手术的特点 即使在现代神经外科时代，岩尖下区仍然是最具挑战性的颅底区域之一。目前，已有文献报道几种开放性手术入路治疗岩尖下区肿瘤[7，8]，但最内侧岩尖下区的手术入路相当有限，术后面神经损伤和听力损失的风险较高。近几年来，扩大经鼻蝶入路神经内镜手术进一步扩大了外侧进入岩尖下区的范围[6]。据报道，扩大经鼻蝶入路神经内镜手术至岩尖下区，通常采取经斜坡入路或经破裂孔入路[9，10]。与开放式入路相比，这种手术可直接暴露ICA岩骨段前膝部外和ICA岩骨段下，并发症发生率低。在扩大经鼻蝶入路神经内镜手术中，重点是咽鼓管的保存和SET的解剖学价值。

图1 岩尖下区肿瘤病人相关解剖参数的定义和病变扩展至岩尖下的严重程度

图2 SET面积与岩尖下区肿瘤可切除性的关系

3.2 SET面积在扩大经鼻蝶入路神经内镜手术中的临床意义 由于SET是扩大经鼻蝶入路神经内镜手术通往岩尖下区的唯一手术通道，因此定量评估SET面积对评估手术的可行性具有实际的临床意义。SET越狭窄，ICA岩骨段前膝部越突出，会限制手术操作。本文结果表明，SET大小是岩尖下区肿瘤可切除性的有效评估指标，尤其是在肿瘤重度扩展侧。在肿瘤中度扩展侧，岩尖下区肿瘤成功切除可能与SET大小无关，尽管在一定程度会对手术操作有影响。因此，术前测量SET大小对于预测扩大经鼻蝶入路神经内镜手术手术的可行性具有临床价值。

3.3 角α与SET面积的关系 根据对ICA和咽鼓管相关解剖的研究，SET大小主要取决于ICA岩骨段水平部的倾角（角α），而咽鼓管（角β）的变化似乎临床可参考价值有限。此外，角α可作为重度扩展侧的外侧肿瘤切除性的预测因子，尽管不如SET面积可靠。因此，角α可作为预测扩大经鼻蝶入路神经内镜手术手术可行性的一个容易测量的参数。

3.4 手术操作经验 扩大经鼻蝶入路神经内镜手术需要ICA神经内镜解剖方面的实际专业知识。本文所有神经内镜操作都是在没有术中ICA损伤的情况下完成的。术前详细计划和术中影像学引导有助于降低ICA损伤风险。由于覆盖破裂孔的骨膜与ICA斜坡旁段鞘是连续的，因此必须使用多普勒精确确定ICA岩骨段前膝部的位置。保护咽鼓管预防传导性听力损失和中耳炎具有重要意义。对于SET狭窄的一侧，切除咽鼓管可以提高手术的可操作性。然而，为了提高外侧肿瘤的可切除性，有必要切除咽鼓管圆枕外的软骨部分，这需要大量切除周围的解剖结构，例如翼突。这会带来额外的风险，例如咀嚼功能障碍风险。因此，术中应仔细判断切除咽鼓管的必要性。

3.5 本文的局限性 本文样本量小；虽然个体解剖结构与肿瘤可切除性之间存在密切关系，但肿瘤的血管密度、硬度和组织学也会影响肿瘤的切除。因此，扩大经鼻蝶入路神经内镜手术的应用仍需要有经验的外科医生的综合判断。

总之，扩大经鼻蝶入路神经内镜手术切除岩尖下区肿瘤是可行的，SET面积是评估肿瘤可切除性的有效指标，特别肿瘤重度扩展时。