CT影像学及临床病理学相关因素对胃癌旁肿瘤沉积的预测价值

高涵，陈伟志，雷振，徐娜，王巧丽

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，并且是全球第三大癌症死亡原因[1]。目前影响胃癌预后的因素有TNM分期、HER2状态、残存病变(R0、R1、R2)、肿瘤部位、年龄、切除范围等[2]。在结直肠癌中，肿瘤沉积(tumor deposits，TDs)被包括在TNM分期中，因为其已被证明是一个独立的预后因素[3-4]。并且，术前准确地判断TDs对选择治疗方案及判断预后具有十分重要的意义[5]。但由于证据有限，TDs在胃癌TNM分期中的价值尚有争议。在第8版AJCC癌症指南中，TDs被认为是原发癌淋巴引流区内的不连续的肿瘤结节，其内没有可识别的淋巴结组织、血管或神经结构[6]。多项研究表明，TDs阳性的胃癌患者生存率明显降低[7]。目前CT影像学检查在此方面的研究甚少，本研究主要探讨CT影像学及临床病理学对胃癌旁TDs的预测价值，旨在为临床诊疗及患者预后评估提供更多帮助。

材料与方法

1.一般资料

选取2019年1月-2021年1月本院经手术病理证实的原发性胃癌126例，其中男87例，女39例，年龄45～92岁，平均(63.8±8.2)岁，主要症状包括腹痛、贫血、消瘦，部分患者出现黑便、呕血等。收集所有患者的CT影像学及临床病理资料。本研究经医院伦理委员会同意。入组标准：经手术病理组织学确诊为胃腺癌；患者术前均行多排螺旋CT平扫和三期增强扫描；CT平扫、动脉、静脉及延迟期扫描均为薄层扫描，并将所有图像上传至通信系统PACS；患者术前未进行放疗及化疗；术后病理学检查结果包括原发肿瘤、TDs或淋巴结。临床及病理资料完整。排除标准：病理学检查结果显示为非胃腺癌患者，如鳞癌、神经内分泌癌等；临床病理资料缺失；CT图像伪影，无法进行后处理；肿瘤最大厚度<5 mm，肿瘤体积较小，影响兴趣区(ROI)测量；合并其它恶性肿瘤及相关治疗史。

2.CT检查方法

所有患者在根治性胃切除术前接受CT检查，为了确保胃腔充分扩张，检查前禁食至少6 h，在检查前10～15 min肌肉注射山莨菪碱(654-2)20 mg，并饮水1000～1500 mL。采用Philips 128排CT，在单次屏气期间，扫描范围为膈顶到脐平面，患者处于仰卧位。平扫(0 s)后，检查员使用自动注射器以2.5～3.0 mL/s的流率向患者肘静脉注射对比剂碘伏醇(350 mg I/mL)，剂量1.5 mL/kg。注射对比剂后，分别在40、70和240 s获得动脉期、静脉期和延迟期图像。图像存档并上传至PACS系统。

3.图像分析及影像资料获取

由2名具有腹部影像学诊断经验的放射科医师(分别从事影像诊断工作20年及5年)选择肿瘤最大层面并进行分析，若不能达成一致，双方讨论决定。窗位(WL)和窗宽(WW)分别设置为60 HU和360 HU。2名医师在显示原发灶最大层面的截面上手动勾画兴趣区(ROI)，ROI距离肿瘤边缘1 mm，不包括血管结构、坏死、胃腔、伪影。记录平扫、动脉、静脉及延迟期ROI的CT值。此外，为了消除对比剂差异等混杂因素，两位医师还在同一层面上测量了主动脉的CT值，并算出校正后的CT值比值R、R动脉期、R静脉期、R延迟期，ROI的选取范围约90 mm2。算法如下：R为平扫期肿瘤最大层面CT值/平扫期同层主动脉CT值；R动脉期、R静脉期、R延迟期为(增强各期最大层面CT值-平扫CT值)/增强各期同层主动脉CT值。

评估内容包括：①术前肿瘤T分期(参考第8版AJCC胃癌指南)；②静脉期肿瘤强化是否均匀(本研究将静脉期肿瘤内斑片状低强化区面积高于同层面肿瘤面积的25%视为不均匀强化)；③横轴面平扫、动脉期、静脉期及延迟期肿瘤最大层面校正后各期CT值比值。

4.术前临床资料、术后病理学资料获取

由1名放射科医师查阅患者的电子病历获得相关临床特征指标，包括性别、年龄、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原CA19-9和CA12-5、甲胎蛋白(AFP)以及病理学指标(病理学N分期、脉管侵犯及神经侵犯)。

5.统计学处理

采用SPSS 19.0进行统计学分析，两位阅片者之间的一致性分析采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)，ICC值≤0.2表示一致性差，0.21～0.40表示一致性一般，0.41～0.60表示一致性中等，0.61～0.80表示一致性较好，≥0.81表示一致性很好。计数资料采用χ2或Fisher检验，计量资料采用t检验或方差分析；采用二元Logistic回归模型分析胃癌旁TDs的独立预测因素。采用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线计算差异有统计学意义(P<0.05)的多因素变量预测TDs的敏感度和特异度。

结 果

1.CT影像学表现一致性分析

两名医师测量的影像学T分期、肿瘤厚度、静脉期强化是否均匀、R、R动脉期、R静脉期及R延迟期的ICC值分别为0.887(0.839～0.920)、0.889(0.842～0.922)、0.894(0.849～0.925)、0.886(0.838～0.920)、0.956(0.938～0.969)、0.917(0.882～0.942)和0.946(0.924～0.962)，均大于0.81，测量结果一致性很好，选择高年资医师测量的数据进行统计学分析。

2.TDs与CT影像学及临床病理学的单因素及多因素分析

126例胃癌患者中，TDs阳性患者35例，检出率为27.8%。单因素分析显示，影像学T分期(图1～4)、静脉期肿瘤强化不均匀(图5、6)、术前CEA、病理学N分期及脉管侵犯与胃癌旁TDs相关(P<0.05，表1、2)，而肿瘤静脉期厚度、平扫及增强三期CT校正值、性别、年龄、CA19-9、CA12-5、AFP及神经侵犯与胃癌旁TDs无关(P>0.05，表1、2)。多因素Logistic回归分析显示影像学T分期(OR=5.196)、病理学N分期(OR=5.259)及脉管侵犯(OR=3.991)是胃癌旁TDs的独立预测因素(P<0.05，表3)。

图1 T2期胃癌。肿瘤侵犯固有肌层，浆膜面完整(箭)。 图2 T3期胃癌。肿瘤局部穿透固有肌层到达浆膜下层(箭)。 图3 T4a期胃癌。肿瘤侵犯浆膜，周围脂肪间隙模糊(箭)。 图4 T4b期胃癌。肿瘤侵犯浆膜及邻近器官(箭)。 图5 静脉期肿瘤强化均匀(箭)。 图6 静脉期肿瘤强化不均匀(箭)。

表1 TDs阳性组与阴性组的CT影像学表现单因素分析 [n(%)]

3.ROC分析结果显示

影像学T分期预测TDs的AUC为0.682，敏感度、特异度分别是91.4%、45.1%。病理学N分期预测TDs的AUC为0.721，敏感度、特异度分别是77.1%、67.0%。脉管侵犯预测TDs的AUC为0.731，敏感度、特异度分别是85.7%、60.4%(图7)。

表2 TDs阳性组与阴性组的临床病理特征单因素分析 [n(%)]

表3 CT影像学表现与临床病理学特征的多因素分析

图7 影像学T分期、病理学N分期及脉管侵犯预测TDs的ROC曲线图。

讨 论

TDs最早由Gabriel在1935年于直肠癌中发现[8]，经Puppa等[9]报道，TDs不仅限于结直肠癌，而且在其他类型的肿瘤中也很常见，包括胃癌、胆管癌和胰腺癌等。许多研究显示[10-11]，TDs的存在影响着患者的生存率，其可以作为胃癌疾病进展程度及预后的评估指标。本研究中TDs的发生率为27.8%，符合既往研究TDs的发生率10.5%～35%。研究显示[11]，T分期越晚，出现TDs的风险性则越高。随着恶性肿瘤的不断发展，肿瘤穿过肌层，突破浆膜层，并发生血管侵犯从而导致这一结果。Anup等[12]研究认为TDs的形成与T分期有着密切的关联并认为TDs更适合被认为是浆膜侵犯的一种形式，建议将TDs纳入TNM分期的pT4期中。丁平安等[11]研究也显示T分期是TDs的独立预测因素，本文CT影像学对胃癌T分期的诊断结果与之相符。由此可见，CT影像学对胃癌T分期的诊断可以为预测TDs的发生提供一定的参考价值，T分期愈晚，则表明患者发生TDs的风险愈大。

有研究显示[13]，随着N分期的增加，TDs的发生率也随之增加，这与本研究的结果相一致。胃周淋巴管丰富，淋巴结转移是胃癌的常见转移途径，这可能与TDs的发生密切相关。除此之外，笔者还发现TDs的发生和脉管侵犯有着的不可分割的关系。从TDs的形成来讲，Belt等[14]认为TDs可能反映了“中转转移”，即癌细胞由淋巴管扩散，开始生长并在到达最近的淋巴结之前形成TDs。Puppa等[15]则认为TDs起源于淋巴结转移的包膜外扩展，TDs首先侵袭邻近淋巴结，受侵淋巴结的癌细胞向外侵犯邻近血管、神经及淋巴管，进而增殖、播散形成TDs。另有研究显示[15]，无论是否发生血管侵犯，肿瘤中TDs的分布相似。该研究认为TDs可能是一种累及血管和血管周围结构的新生、截然不同的破坏性侵袭。虽然现在无法确定胃癌旁TDs是何来源，但可以确认的是，TDs的发生与淋巴结转移及脉管侵犯有着显著的相关性。

当肿瘤侵袭性强、恶性程度高，肿瘤生长快速，血液供应不及时，肿瘤则多呈不均匀强化。本研究显示静脉期肿瘤不均匀强化在预测TDs中差异没有统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究入组时没有对病灶的大小进一步分层有关。有研究表明，灌注CT对肿瘤血液的评估有一定价值，能否用灌注CT对TDs进行预测分析需要进一步研究[16]。另外，在本研究中，单因素分析显示肿瘤静脉期厚度及各期CT校正值与胃癌旁TDs无明显相关性(P>0.05)，分析原因可能是由于胃腔属于空腔脏器，肿瘤的厚度受其充盈程度影响[17]。王志聪等[18]研究显示CT肿瘤体积与术后病理 T、N分期均具有显著相关性，能否利用CT测量原发肿瘤的体积来预测TDs的存在需要进一步研究。另外，空腔脏器内气体及液体的容积效应也会影响各期CT值的准确性。利用双能CT中碘对比剂含量的区别，来定量分析原发肿瘤的病变情况从而预测胃癌旁TDs是否可行仍有待探究[16]。

本研究显示，影像学T分期、病理学N分期及脉管侵犯可以作为胃癌旁TDs的独立预测因素。相对于胃癌旁TDs在CT影像学的研究，结直肠癌旁TDs的研究则更加成熟。罗锦文等[5]研究显示，CT影像学中TDs病灶多较大，且有分叶、毛刺等形态学改变，其平扫CT值、动脉期强化值及长短径比与转移淋巴结均有差异。后续笔者也将通过术前影像定位、术中结节追踪、术后病理确定，实现结节"一对一"对应，利用CT影像学的直接征象进一步预测胃癌旁TDs的存在，以便为临床提供更加精准的治疗策略和最佳手术类型。

本研究纳入样本量相对较少，分析因素不够全面，可能不能完全反映TDs与CT影像学及临床病理学的相关性。

综上所述，胃癌患者TDs在影像学T分期、静脉期肿瘤强化不均匀、术前CEA、病理学N分期及脉管侵犯中均有差异。多因素分析显示，影像学T分期、病理学N分期及脉管侵犯是TDs的独立预测因素。笔者希望本研究的结果将有助于强调胃癌旁TDs在CT影像学和临床病理学中的重要性，尽管胃癌旁TDs的起源及如何纳入TNM分期尚有争议，但TDs的存在确实预示着患者预后不佳，不应被忽视。