上肩胛悬吊复合体四处损伤手术治疗一例报告

临床资料

一、一般资料

患者，男，31 岁，因摔伤致左肩背部疼痛、肿胀、活动受限 1 天来我院就诊。专科查体：左肩背部压痛( + )，局部皮挫伤，左肩关节活动受限，琴键征 ( + )，左上肢血运及感觉无明显异常。辅助检查：CT + 三维示左肩胛骨肩胛冈肩峰基底部、冈上窝至喙突基底部及关节盂上缘骨质断裂，可见纵形或横形骨折线，冈上窝断端分离并见游离骨片，左肩锁关节对应关系欠佳，锁骨远端略偏上其骨质不连续，断端成角。左肱骨近段未见明显异常。诊断为：( 1 ) 左肩胛骨骨折；( 2 ) 左锁骨骨折；( 3 ) 左肩锁关节脱位。

二、手术方法

患者插管全麻成功后取沙滩椅位，取左肩关节前中至后外侧长约 10 cm 倒 L 形切口，充分暴露锁骨外侧端及肩峰巾钳夹持复位肩峰后以 1 枚桡骨远端 T 型锁定钢板固定，以 1 枚钩钢板固定于锁骨外侧端及肩峰下，术中因喙突位置较深，且透视与探查显示较为稳定，故未对喙突进行空心钉固定。术后将左上肢中立位悬吊于胸壁前。

三、随访

术后 4 个月 X 线复查示骨折部位解剖形态正常，骨折愈合良好，钢板及螺钉未出现失效现象。肩关节 Constant-Murley 评分 78 分 ( 图 1 )。

讨 论

锁骨外侧端与肩胛骨通过肩锁韧带、喙锁韧带，使其通过一个稳定的环形结构结合为上肩胛悬吊复合体( superior shoulder suspension complex，SSSC )，起到连接上肢与身体躯干的功能。研究表明 SSSC 多重损伤多为高能量损伤

。绝大多数病例与身体其它部位的损伤有关，在急救情况下，SSSC 多重损伤存在漏诊可能。

住宅不受侵犯权是宪法规定的公民的基本权利之一，是人身自由权的一部分。权利是个体的概念。布莱克法律词典对权利的定义是：一个人所具有的在国家认同并帮助下控制他人行为的能力。住宅不受侵犯权保护的正是公民在住宅中的个体利益。因此，界定住宅不受侵犯权包含哪些内容是保护公民住宅内个体的权利中的一个很重要的方面。

由于 SSSC 多重损伤，相关文献报道仍较少，尚未形成诊疗的统一标准，关于 SSSC 多重损伤治疗方式至今仍存在争议。肩锁关节脱位在临床上较为频发，而与喙突骨折并发是罕见的，其损伤机制大多为脱位过程中喙锁韧带传导张力所致。而肩胛骨骨折多为高能量直接损伤造成。关于此合并损伤手术方式尚未有统一标准，手术目的也分为重新使骨与韧带结构解剖固定和部分固定使其整体趋于稳定

。

坐在水家客厅里，似乎回到了从前。水仙芝递过茶来，蒋海峰双手接住，茶入肚肠，一片清香留在心间。时间还早，他抬手看看手表，玻璃片上映着水仙芝的影子，往事历历在目。

（2）林业技术推广的人力、物力、财力比较欠缺。林业推广技术这项工作的工作周期非常的长，并且具有系统性的特点，短期的投入并不能达到很好的效果。但是，在林业推广的实际工作过程中我们不难发现，林业部门所涉及到的工作内容有很多，但是资金却很有限，有限的资金很难投入到如此多的工作之中，但是在林业技术的推广上所能用到的资金就很少了。除此之外，林业部门的工作人员不多，并且在对林业技术的推广工作落实上并不到位，所以，林业技术推广工作所取得的成效一直不大。

部分学者认为，SSSC 双重损伤在某些情况下仍可维持结构完整性与稳定性，可行保守治疗。随着此结构损伤被越来越广泛的认知，因为 SSSC 解剖和生物力学关系复杂性，环状结构 2 处及以上的损伤许多学者将其视为潜在的不稳定损伤，尤其是当它们涉及大位移时，这就是为什么许多学者倾向于选择手术稳定的原因。一些学者主张单点固定，而另一些学者建议处理两个损伤部位。部分学者认为在上肩胛悬吊复合体上下柱和环状结构同时损伤时，单纯固定锁骨可依靠其骨与软组织的牵拉纠正肩胛骨骨折

。但在肩胛骨骨折情况较重，骨折断端移位较大时，并无文献证明单点固定可将其通过牵拉作用纠正。

更多学者认为存在 SSSC 多重损伤时，应根据两柱一环结构分析骨与骨连接损伤情况确定手术方案。笔者认为SSSC 多重损伤固定原则为：( 1 ) 存在粉碎或开放性骨折；( 2 ) 肩峰骨折；( 3 ) 骨折后肱骨头与关节盂间存在游离骨片；( 4 ) 锁骨明显移位或存在 2 度以上肩锁关节脱位；( 5 ) 喙突骨折并伴喙肩韧带、喙锁韧带损伤；( 6 ) 肩胛骨骨折情况较重，骨折断端移位较大。但并未形成统一标准

。研究表明在手术治疗 SSSC 多重损伤时，应先处理相对浅表的肩锁关节、锁骨、肩峰。往往在浅表结构复位后喙突骨折可得到部分或完全复位

。

本例在肩峰骨折情况下同时伴有肩锁关节脱位、锁骨外侧端骨折以及喙突骨折。笔者术前认为 SSSC 环状结构及锁骨、肩胛骨连续性均需得到复位并固定，因患者存在锁骨外侧端与肩锁关节脱位，且锁骨骨折部位基本位于最远端，综合对患者创伤及费用等因素，术者考虑合并固定为宜，肩锁关节拟行钩钢板固定，肩峰损伤处拟行解剖板固定。喙突根据骨折线位置判断拟行空心钉固定治疗或不处理。术中采用肩关节外侧由前至后入路，可充分暴露肩锁关节及肩峰，先行复位肩峰骨折，以桡骨远端 T 型锁定钢板固定，为肩锁关节固定提供骨性结构，遂以锁骨钩钢板固定锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位，虽骨折的肩峰部需插入锁骨钩，但在钢板固定后其强度及完整度已达到需求，术前根据影像学资料分析喙突骨折骨折线位于基底部，且喙突移位程度不大，将肩锁关节固定后肩关节解剖形态趋于稳定，同时喙肩韧带及喙锁韧带对喙突牵拉的应力也会减小，此时喙突将获得一定复位，在肩锁关节使用刚性固定后透视见喙突位置良好，术者决定不固定喙突骨折，术后将左上肢中立位悬吊于胸壁前。笔者认为手术可改进的方面为喙突可进一步空心钉固定，考虑本例患者年龄因素，喙突固定后可进行更早期功能锻炼，且肩峰固定时因器材限制无法选择更薄的锁定钢板，因肩峰过于表浅，术后可能会导致患者平躺时肩后部不适。

SSSC 多重损伤因其结构复杂性与临床发病率较小，现未形成统一诊断标准与治疗方式。笔者认为应结合患者年龄、职业以及肩关节功能要求决定治疗方案。对于年轻患者及对肩关节功能要求较高患者应行多处固定，以保证复合体整体结构稳定性，使患者术后可尽早进行功能锻炼，防止骨不连、肩关节畸形、冻结肩等并发症。

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