高血压患者心率增快的生活干预和药物治疗

●江苏省人民医院主任医师 孙伟

高血压患者如果发现心率增快，临床医生首要的处理不是立即用药物将它降下来，而是详细排查引起心率增快的诱因和病理，针对影响因素及原发疾病予以纠正和治疗。

单纯高血压伴心率增快推荐非药物干预

1.增加运动。运动可以降低交感活性，同时能增加迷走张力，控制增快的静息心率。

建议除日常生活活动外，每周4～7天，每天累计30～60分钟的中等强度运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等）。运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧运动为主，无氧运动作为补充。运动强度因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等强度为能达到最大心率的60%～70%的运动。

计算运动最大心率的一个简单方法，即最大心率（次/分）=220－年龄。如年龄60的老人，最大运动心率为160次/分，心率为96～112次/分时即达到中等强度运动。

2.控制体重。高血压伴肥胖或代谢综合征患者，易发生交感神经系统激活的情况，常伴有心率增快。

建议超重和肥胖的患者积极减重。在膳食平衡基础上，减少每口总热量摄入，控制高热量食物（高脂肪食物、含糖饮料和酒类等）的摄入，适当控制碳水化合物的摄入；同时提倡进行规律的中等强度有氧运动，减少久坐时间。

此外，可进行行为疗法，如建立节食意识、制定用餐计划、记录摄入食物种类和重量、计算热量等，对减轻体重有一定帮助。

对综合生活方式干预效果不理想的肥胖高血压患者，推荐使用药物治疗或手术治疗。

减重计划应长期坚持，速度因人而异，不可急于求成。建议一年内减少初始体重的5%～10%。

3.不吸烟。吸烟可以促进交感神经兴奋，同时也是心血管疾病的独立危险因素。

强烈建议并督促高血压患者戒烟。在评估吸烟者的戒烟意愿后，帮助吸烟者在1～2周的准备期后，采用“突然停止法”开始戒烟；指导患者应用戒烟药物对抗戒断症状，如尼古丁贴片等。对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸。

4.饮食控制。酗酒及大量饮用咖啡可促进交感神经兴奋，使心率增快，同时也会导致血压本身升高。限制饮酒可使血压降低。

建议高血压患者不饮酒，如饮酒则应少量并选择低度酒，避免饮用高度烈性酒。《中国居民膳食指南》建议，每日酒精摄入量男性不超过25克（相当于低度白酒75克、高度白酒50克、葡萄酒250毫升、啤酒750毫升），女性不超过15克（相当于低度白酒50克、葡萄酒150毫升、啤酒450毫升）；每周酒精摄入量，男性不超过140克，女性不超过80克。

5.减轻精神压力，保持心理平衡。精神紧张可激活交感神经，使高血压患者心率增快。

临床医生应该对高血压患者进行压力管理，进行个体化认知行为干预。必要情况下，采取心理联合药物治疗，缓解焦虑和精神压力，或到专业医疗机构就诊，避免精神压力导致的血压波动。

降压药物选择5原则

临床上有5大类降压药物，应根据人群的类型、合并症选择针对性的药物。

1.起始采用较小的有效剂量。低危的患者或老年人，初始治疗高血压时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。

2.优先选择长效制剂。尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。

3.联合用药。在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。对血压＞160/100毫米汞柱或高于目标血压20/10毫米汞柱或高危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。使用单片固定复方制剂有利于提高血压达标率。

4.个体化治疗。根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。

5.经济性。高血压是终生治疗，需要考虑用药成本与效果的比值。即使用经济的药物达到最佳的疗效。

高血压伴心率增快的药物个体化治疗方案

抛开其他合并情况，就患者心率差异，应根据下列不同情况选择不同药物。

1.β受体阻滞剂。高血压伴心率增快首选兼有减慢心率作用的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂主要分3类：

（1）非选择性β受体阻滞剂，代表药物有普蔡洛尔，因能阻断β2受体，不良反应多，系短效药，已很少用于高血压治疗。

（2）选择性β1受体阻滞剂，代表药物有美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。高血压伴心率增快患者首推美托洛尔和比索洛尔。阿替洛尔心血管保护作用较弱。

（3）同时作用于β和al受体的阻滞剂，代表药有卡维地洛、阿罗洛尔及拉贝洛尔。拉贝洛尔为短效药，每日需口服2～3次，因其对胎儿生长发育的不良影响极小，常用于治疗妊娠期高血压。

2.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。该类药物阻断心肌细胞L-型钙通道，使其具有负性肌力、负性传导、负性频率作用。此类药物减慢心率，但并不抑制交感活性。

因此，心率较快、交感活性增强患者应首选β受体阻滞剂；不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的快心率患者则选择缓释的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对于某些心率过缓的患者，可考虑二氢吡啶类钙通道阻滞剂，因其可能存在反射性提高心率的作用，适合长期使用。

其他合并症导致心率过快的高血压用药特殊要点

1.高血压合并心力衰竭。积极降压达标能够降低高血压心脏病和心力衰竭的发生、发展。慢性心力衰竭的患者在血压能够耐受的情况下，建议将静息窦性心律控制于＜70次/分，首选β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛，三选一）；无法达到靶心率或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。高血压心脏病合并心力衰竭的部分患者存在心率贮备降低，β受体阻滞剂的使用宜相对谨慎，不宜将心率降得过低。

2.高血压合并心房颤动。建议将快速心房颤动的心室率控制于＜110次/分。对心房颤动的老年患者，应警惕是否存在窦性心动过缓合并阵发性心房颤动，即病态窦房结综合征的潜在风险，使用β受体阻滞剂应谨慎。

3.高血压合并冠心病。建议将急性冠状动脉综合征（心肌梗死和不稳定型心绞痛）患者静息窦性心率维持在50～60次/分，慢性稳定性冠心病患者静息心率控制在55～60次/分，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，稳定动脉粥样硬化斑块。推荐使用无内在拟交感活性的高选择性β1受体阻滞剂，对β受体阻滞剂不能耐受或存在禁忌证的患者，可以选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，治疗后心率仍然无法控制时，可以考虑使用伊伐布雷定。

4.高血压合并急性主动脉夹层。主动脉夹层是一类凶险的心血管病变，积极控制血压和降低心室收缩力，可防止夹层假腔扩张和撕裂，但同时应尽可能保证组织器官灌注。急性期尽快将收缩压控制于100～120毫米汞柱，心率控制于50～60次/分。治疗药物首选β1受体阻滞剂，联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂。