正中神经双束变异引起腕管综合征1 例

陈步国，吴贞志，董自强，吴尧，郑大伟，朱辉

徐州仁慈医院手外科，江苏 徐州 221004

1 病例资料

患者 女，46 岁，因右手拇、示、中、环指麻木20 年，加重3 年来院就诊。夜间症状加重，影响夜间睡眠，甩手、按摩后症状可缓解。体格检查：右手拇、示、中指及环指桡侧半感觉减退，浅痛觉消失，深痛觉存在，拇对掌活动正常，大鱼际肌肉轻度萎缩，Phalen 试验（+），腕部Tinel 征（+）。肌电图检查示：正中神经支配拇短展肌未见自发电活动，募集反应呈单纯相，分别在腕部、肘部刺激右正中神经，在拇短展肌记录CMAP，其潜伏期分别为：6.45 ms、11.3 ms，波幅分别为11.4 mV、11.1 mV，腕至肘运动传导速度45.5 m/s，右中指正中神经SNAP 波幅3.9 uV，感觉传导速度27.7 m/s。腕部神经超声检查示：右腕部正中神经阶段性异常增粗，于豌豆骨水平分成双束（图1），两束正中神经完全分离，直径约相等（图2）。左侧腕部正中神经为单束，未见异常。诊断：右侧腕管综合征。在平卧体位臂丛神经阻滞麻醉下于右手掌近端大鱼际纹尺侧约0.5 cm 处做长约2 cm 纵行切口，游离软组织，切开腕横韧带，见腕横韧带增厚、质韧。术中探查见腕管内两根平行正中神经，粗细基本相同，每束与正常人正中神经直径基本相同（图3，4）。两束正中神经均于腕横支持带近端嵌压，局部充血水肿，质地无明显变性。术后3 天患者自诉夜间麻痛症状明显缓解，术后5 个月肌电图示：术后5 月复查肌电图：拇短展肌未见自发电活动，募集反应呈单纯混合相，腕部刺激正中神经，拇短展肌CMAP 潜伏期为4.3 ms，波幅11.6 mV，正中神经中指SNAP 波幅7.8 uV，感觉传导速度（SNCV）45 m/s。术后6 月来院复诊，右手感觉完全恢复正常，大鱼际肌肉萎缩已完全恢复。

图1 超声示右腕部正中神经阶段性异常增粗，于豌豆骨水平分成两束 图2 超声示腕管内两束正中神经完全分离，直径约相等 图3、4 术中见腕管内双束正中神经，粗细基本相同，每束与正常人正中神经直径基本相同

2 讨论

造成腕管综合征（carpal tunnel syndrome,CTS）病因较多，包括腕管的容量减少和腕管内容物增加；如月骨前脱位、腕部骨折、腕和腕间关节增生性关节炎、腕横韧带增厚及腕部肿瘤、腱鞘囊肿、腱鞘滑膜炎、解剖异常、正中动脉压迫、栓塞及腕部外伤等[1]，但关于正中神经变异引起腕管综合征的文献较少。王哲等[2]报告1 例不属于Lanz 分型[3]的正中神经在腕管中变异引起CTS，其屈肌支持带远端存在1 束正中神经分支的盲端，该端的深面有两束正中神经穿出。本例患者的特点是正中神经双变异自腕管近端分成双束，每束粗细接近正常正中神经而引起的CTS，其特点符合Lanz 分型的正中神经裂型。临床上正中神经裂型变异率较低，国内Chen 等[4]报道为3.1%、国外Iannicelli 等[5]报道也仅为2%，因此正中神经裂型再发生CTS 甚为罕见。该CTS 患者发生的病因是腕管内正中神经双束变异使得腕管内容物增加，引起腕管内压力增高。因此在行CTS 手术时，尽管正中神经变异的可能性小，但仍需充分考虑正中神经变异引发CTS 可能。因此行CTS 术前建议辅助神经超声检查，明确腕管内正中神经有无变异；术中操作需注意分辨正中神经与肌腱，防止将变异的1 束正中神经误认为肌腱以及术中牵拉、钳夹等造成医源性损伤。