膝关节镜下取自体肌腱重建后交叉韧带的临床疗效分析

李炳坤，张磊，夏章容，周鑫，唐小高，扶世杰，汪国友，黄文华,3*

1.西南医科大学附属中医医院骨伤科，骨伤疾病研究中心，泸州市专家工作站，四川 泸州 646000；2.广东省医学3D 打印应用转化工程技术研究中心西南医科大学附属中医医院临床基地，四川 泸州 646000；3.南方医科大学基础医学院人体解剖学国家重点学科，广州 510515

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）附着于胫骨后髁间窝及外侧半月板后方，向上向前向内走形，可防止胫骨向后移、维持膝关节稳定[1]。作用于膝关节的后向暴力是导致PCL 损伤的主要因素，故PCL 受损高发于强烈碰撞及对抗性活动等[1～3]。PCL受损不仅会引起膝关节后向和旋转不稳，还有造成半月板损伤等继发性损伤的可能[4,5]。目前，治疗PCL损伤多采用关节镜手术[1]。移植物的强度对PCL 重建术的成功率影响很大，临床对于移植物的选取多有争议。PCL 重建术移植物多为自体肌腱、LARS 人工韧带或同种异体肌腱[6,7]。其中自体肌腱拥有良好的组织相容性，治疗费用较低，临床较为推荐[8]。与自体髌腱等自体移植物相比，自体腓骨长肌腱和半腱肌腱具有取腱更方便且在取腱后腓骨长肌的功能可被腓骨短肌腱代偿、半腱肌腱可再生等优势[9～12]。此外，将自体腓骨长肌腱和半腱肌腱结合使用的生物力学特性与原生PCL 相似，因此临床PCL 重建术更青睐将两种肌腱结合使用。目前对结合使用这两种肌腱用于重建PCL 的临床效果分析的相关报道较少，本研究回顾分析取自体腓骨长肌腱和半腱肌腱在膝关节镜下重建PCL 的临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2018 年6 月～2019 年5 月于本院采用自体腓骨长肌腱和半腱肌腱行镜下PCL 重建术的患者33例。纳入标准：（1）MRI 示PCL 断裂的患者；（2）依从性良好，配合治疗和随访者。排除标准：（1）合并膝骨关节炎的患者；（2）合并半月板损伤者；（3）膝关节有开放性伤口或感染的患者；（4）合并前叉韧带、内侧副韧带等稳定结构损伤的患者；（5）出院后失访者。所选患者在性别、年龄、BMI、基础疾病等方面均无统计学差异。本研究由西南医科大学中西医结合学院附属中医医院伦理委员会审批及监督（伦理批号：SL-KY2 020104；KY2020087-FS01）。

1.2 研究方法

1.2.1 手术过程 麻醉下查体，膝关节被动屈伸活动度尚可，患膝Lachman test（＋）、前抽屉试验（—）、后抽屉实验（＋）。患者麻醉后取仰卧位，止血带置于大腿根部，大腿外侧及足前置挡板固定屈膝90 °位，下肢常规消毒铺巾。于患髌前内外侧切口，置入关节镜，清理滑膜并探查各间室。查见PCL 断裂，尽可能暴露PCL 止点，注意保护半月板股骨韧带，保留PCL残端。于外踝上方2 cm 处切开逐层分离显露腓骨长肌腱，远端与腓骨短肌腱缝合固定后切断，取腱器将腓骨长肌腱取出备用，测量直径约5 mm，于胫骨平台内侧切开逐层分离显露半腱肌肌腱，取腱器取出备用，测量直径约5 cm。PCL 胫骨定位器定位，制备直径约10 mm 的胫骨隧道，穿入引线备用，清理股骨内髁内侧PCL 止点滑膜，于止点处、距软骨边缘约5 mm制备直径约10 mm 的股骨隧道，测量深度约5 cm，穿入引线备用，镜下抓取引线将近端线环拉出，远端过线后由近端带出引线备用。将编制好的双股肌腱与纽扣钢板固定连接，由胫骨隧道引入，从股骨隧道引出，并在股骨端使用一枚25 mm 纽扣钢板翻袢悬吊稳定，标准屈伸膝关节20 次，预牵张韧带，股骨隧道从外侧向内拧入挤压螺钉1 枚，在胫骨端放置栓桩螺钉并固定。关节镜下证实重建的PCL 在位、张力可，松止血带，查体患膝Lachman test、前抽屉试验、后抽屉实验、外翻应力试验均为阴性。冲洗伤口，放置血浆引流管；缝合切口，无菌敷料包扎，术毕。

1.2.2 术后处理 术后予消炎镇痛治疗，予支具将患侧膝关节固定于伸直位，腘窝处垫高支具防止术后胫骨下沉；患肢逐渐行康复训练至术后3～6 个月完全恢复日常活动。

1.3 统计学方法

采取SPSS 25.0 进行分析，以均数±标准差表示计数资料，术前及术后3、6、12 个月IKDC 评分、Lysholm评分、Tegner 评分及胫骨后移距离之间比较使用单因素方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

33 例患者手术均顺利完成，术后随访12～18 个月，平均（14.85±1.66）个月，无感染和供腱区并发症产生，PDT 均转阴性。手术后12 个月复查X 线及MRI均提示螺钉固定可靠，无断裂、松脱及骨道愈合。典型病例见图1。

图1 患者35 岁，右膝PCL 重建手术前、手术后X 线影像片和MRI 检查a、b：右膝关节正、侧位X 线片 右膝未发现其他骨折，胫骨后移明显 c、d：左膝关节MRI PCL 显示模糊，未寻到连续、完好的PCL，提示PCL 断裂 e、f：手术后12 个月患者右膝关节正、侧位片 股骨外上髁上部可见Endobutton 钢板固定稳固，未发现韧带松弛引起的膝关节脱离位置 g、h：手术后12 个月患者右膝关节MRI 股骨远端隧道腱骨愈合良好（g）胫骨近端隧道腱骨愈合良好，胫骨近端隧道下方可见空心螺钉植入（h）Fig.1 35 years old patient,X-ray and MRI examination of right knee before and after PCL reconstructive surgerya,b: the anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee joint showed no other fractures were found in the right knee,and the posterior tibial displacement was obvious; c,d: MRI of the left knee joint showed the visible PCL was fuzzy,no continuous and intact PCL was found,suggesting PCL fracture; e,f: the anteroposterior and lateral X-ray films of the right knee joint of the patient 12 months after operation showed,Endobutton plate fixation could be seen in the upper part of the external femoral epicondyle,and no knee joint dislocation caused by ligament relaxation was found; g,h: MRI of the right knee of the patient 12 months after the operation. g: the tunnel tendon of the distal femoral was well healed, h: the proximal tibial tunnel tendon was well healed,and hollow screw was implanted below the proximal tibial tunnel

2.2 术后膝关节稳定性改善

通过膝关节应力位侧位X 线片发现，随访终点12 个月时，胫骨后移（3.27±0.80）cm 对比术前（11.33±1.45）cm 有显著改善；术后3、6、12 个月胫骨的向后移动距离有缓慢增长趋势，但无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 手术前后膝关节功能、疼痛及稳定性比较（）Tab.1 Comparison of knee function,pain and stability before and after operation (Mean±SD)

表1 手术前后膝关节功能、疼痛及稳定性比较（）Tab.1 Comparison of knee function,pain and stability before and after operation (Mean±SD)

注：a P＜0.05，与术前比较 b P＜0.05，与术后3 个月比较 c P＜0.05，与术后6 个月比较Note:a P＜0.05,compared with pre-operation;b P＜0.05,compared with 3 months after surgery;c P＜0.05,compared with 12 months after surgery

2.3 术后膝关节疼痛及功能改善

通过统计学分析，随访终点12 个月，IKDC 评分（92.67±2.13），对比术前（50.33±3.31）有显著改善，Lysholm 评分（93.94±1.98），对比术前（51.82±3.95）有显著改善，Tegner 评分（8.52±0.57），对比术前（1.97±1.10）有显著改善；手术后3、6、12 个月IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分之间相比均逐步提高，并具有统计学差异（P＜0.05），详见表1。

3 讨论

PCL 损伤常见于车祸伤、运动伤、高空坠落伤等暴力性损伤，约占膝关节损伤的3%，急性膝关节外伤的38%[13～16]。PCL 结 构粗 大，PCL 损伤 常常会 引起 相邻结构受损，如半月板撕裂等[13,16～18]，因此病人急性期症状较重，体征显著，早期就医有利于诊治[19]。

虽然PCL 在损伤后具有一定的自愈能力，但是在重力和膝关节周围结构的作用下，PCL 损伤会导致患侧胫骨长时间向后半脱位，致使膝关节不稳定甚至残疾[20]。膝关节镜下进行PCL 重建是目前针对严重PCL 损伤最有效的治疗方案，但学术界对移植物的选择有争议[21]。在选择移植物时，应考虑以下问题：生物学特性是否与原生PCL 相似；取腱后是否对供体或取腱部位有严重影响；移植物是否容易植入和固定；是否利于腱骨愈合[8]。

用于PCL 重建的移植物根据其特性不同各有优缺点。LARS 人工韧带具有较高的组织相容性，避免组织排异反应的同时，能够刺激胶原纤维生长，但其长期疗效有待观察，手术费用较高，并且术后磨损的人工韧带碎片可能引发骨膜炎，存在潜在感染的风险以及本体感觉缺失等问题[22]。同种异体肌腱亦存在供体不稳定，难以广泛推广等缺点[23,24]。使用自体肌腱经过系统康复及再血管化以后，有望实现完全再生重建，且保留本体感觉，但取腱部位可能发生并发症。综上，使用生物力学特性与PCL 相似、取腱方便且取腱部位并发症较少的自体肌腱作为移植物常是临床医生的首选。

由于PCL 直径较为粗大，使用单一肌腱作为移植物难以比拟其生物力学强度，故本研究将具有相似生物力学特性的自体腓骨长肌腱和半腱肌腱结合使用以满足PCL 的生物力学特性[25,26]。自体腓骨长肌腱和半腱肌腱具有位置相对表浅，易于取腱的优势[9]。并且，取腱后将腓骨长肌腱远端缝合固定于腓骨短肌腱可实现其功能代偿，对踝关节的正常功能几乎无影响[27,28]。同时，由于半腱肌与半膜肌中的部分纤维具有相同起点、止点，其肌肉跨度相当，就肌腹部分而言，半膜肌的横截面积、体积以及绝对力量更大，所以在半腱肌腱切除后，整个下肢功能表达仍可通过半膜肌完成；此外，半腱肌腱在取腱后具有再生能力，再生肌腱具有与原生肌腱相似的形态和良好的机械特性，因此取腱部位的影响较小[29,30]。

本研究中患者术后X 线片及MRI 显示螺钉位置固定可靠，无断裂、松脱及骨道愈合，无感染和供腱区并发症的发生，说明膝关节镜下应用自体腓骨长肌腱和半腱肌腱重建PCL 手术成功。术后3 个月IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分和术前相比差异具有显著性（P＜0.05），膝关节功能和疼痛程度得到改善；术后3、6、12 个月IKDC 评分、Lysholm 评分、Tegner 评分逐渐提高，两两比较具有显著性差异（P＜0.05），表明膝关节功能逐步恢复。手术后PDT 转阴性、胫骨后移距离与手术前相比显著减小，但术后3、6、12 个月胫骨后移距离相互比较没有统计学差异（P＞0.05），提示膝关节的稳定性较术前提高。

由于本研究属于短期研究，术后胫骨后移距离有缓慢增长趋势，有待进一步观察。此外，中医骨科学中将PCL 断裂称为筋伤，《素问》中记载“诸筋者皆属于节”，揭示了PCL 和膝关节关系密切。传统中医认为外伤会导致关节肌肉筋骨受损，关节镜属侵入关节操作，易致毒邪留内，使患膝剧痛[31]。术后加以中药汤剂配合中医理筋手法治疗，活血化瘀，通络止痛，或可减轻关节疼痛，有助于患者关节活动度恢复。

总之，术后12 个月的随访结果证实，膝关节镜下应用患者自体腓骨长肌腱和半腱肌腱重建后交叉韧带的临床效果确切，并发症较少，膝关节功能、疼痛和稳定性得到显著改善，值得推荐。