缝线Nice 结张力带结合拉力螺钉固定简单横形尺骨鹰嘴骨折疗效分析

王天放，蔡丽，施海峰，殷渠东，吴永伟

无锡市第九人民医院骨科，江苏 无锡 214062

尺骨鹰嘴骨折占上肢骨折的10%，影响肘关节结构完整性和稳定性，骨折后容易移位，大多需要内固定手术治疗[1～3]。内固定的目的是实现肘关节面的解剖复位和周围结构的稳定，以便患者进行早期康复锻炼。克氏针钢丝张力带和钢板螺钉是治疗尺骨鹰嘴骨折传统内固定方法。钢板内固定可靠，但较厚较宽，容易造成肱三头肌腱尺骨鹰嘴附丽处持续压迫，导致肱三头肌张力增大，术后易产生疼痛和影响肘关节屈曲范围[1]，因此更适合粉碎性尺骨鹰嘴骨折。克氏针钢丝张力带操作简单，费用低，不必广泛分离软组织，损伤较小，允许患者术后早期康复活动，被认为是简单横形尺骨鹰嘴骨折的经典内固定方法，但缺点是克氏针容易滑动移位和钢丝容易断裂，刺激软组织，导致疼痛，皮肤破裂，甚至感染，所以内固定取出率较高[4～7]，文献报道克氏针钢丝张力带的上述并发症致内固定需要取除率30%～75%[1～7]。近来，采用螺钉固定简单横形尺骨鹰嘴骨折的报道逐渐增多，认为螺钉固定简便、同样有效，但单纯螺钉固定也有少数患者发生螺钉退出现象。2017 年1 月～2020 年2 月笔者采用缝线Nice 结张力带结合拉力螺钉固定简单横形尺骨鹰嘴骨折，取得满意疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①简单横形尺骨鹰嘴骨折，采用缝线Nice 结张力带结合拉力螺钉固定治疗者；②随访时间＞1 年、随访资料完整者。排除标准：①Mayo I、IIB 和IIIB 型鹰嘴骨折；②病理性骨折。本研究经医院医学伦理委员会批准（批件号），患者均知情同意。

本组共纳入23 例。男性14 例，女性9 例；年龄18～76 岁，平均为42.1 岁。摔伤11 例，车祸伤6 例，高处坠落伤3 例，撞伤3 例。闭合性骨折19 例子，开放性骨折4 例。合并其他部位骨折4 例。Mayo IIA 型尺骨鹰嘴骨折14 例，Mayo IIIA 型尺骨鹰嘴骨折3 例，肱骨髁间粉碎骨折行电锯尺骨鹰嘴截骨入路手术6 例。术前肘关节屈伸范围为20～90 °，平均（39.8±13.2）°，旋前30～80 °，平均（53.4±12.5）°，旋后35～80 °，平均（49.9±12.6）°。

1.2 方法

1.2.1 手术 臂丛麻醉后，病人斜仰卧或侧卧于手术台，患肢驱血后上臂扎止血带，肘关节置屈曲位，行肘关节后方切口，逐层切开显露尺骨鹰嘴骨折端。清理积血，冲洗干净，骨折复位后先以两根克氏针朝向前方皮质临时固定。经C 型臂X 线机透视证实骨折复位良好后，方法1：在尺骨鹰嘴的中央向尺骨中心轴方向用直径4.5 mm 钻头钻孔，然后用直径4.5～6.5 mm 丝攻在套筒保护下攻丝，选择1 枚合适直径拉力螺钉植入尺骨近段髓腔内固定，拉力螺钉在骨折远端的有效固定区域至少2 cm，使断端适当加压。本组有10 例患者采用1 枚拉力螺钉髓内固定，螺钉直径6.0～7.3 mm，长度65～90 mm。方法2：在尺骨鹰嘴中央偏两侧位置用直径2.5 mm 钻头钻孔向尺骨近端皮质骨内钻孔，然后用直径3.5～4.0 mm 丝攻在套筒保护下攻丝，选择2 枚拉力螺钉植入尺骨近段皮质骨固定，使断端适当加压。本组有13 例患者采用2 枚加压螺钉固定，螺钉直径3.5 或4.0 mm，长度45～65 mm。然后，使用2 mm 克氏针在距离骨折以远3 cm 处的尺骨后侧皮质骨上横向钻孔，取爱惜邦2 号缝线双股穿过骨折以远的钻孔，在尺骨近段的后方8 字交叉并经过骨折块后方，再绕过加压螺钉的前方，在骨折的远端利用Nice 结尽量收紧缝线。拔出克氏针，被动屈伸肘关节观察固定是否牢靠，最后C 形臂X 线机透视确定螺钉位置良好，骨折复位满意。若合并肘关节内外侧副韧带损伤致肘关节不稳，需同时修复。本组有3 例Mayo IIIA 型患者辅行肘关节侧副韧带损伤修复。肱骨髁间粉碎骨折行尺骨鹰嘴截骨入路者，先予髁间粉碎骨折复位内固定，最后采用本方法行尺骨鹰嘴骨折内固定。放置负压或皮片引流管，逐层缝合关闭切口。

1.2.2 术后处理 术后患肢局部弹力绷带包扎，吊带2 周。术后第2 d 开始主动和被动进行肘关节屈伸功能康复活动，逐渐加大活动范围。术后每月复查X 线片，骨折愈合后每3 个月复查1 次直到术后1 年。6 周后逐渐非负重，X 线骨折愈合后完全负重。

1.2.3 疗效评价指标 记录骨折愈合、上肢功能恢复和并发症等情况。术后1 年，按Mayo 肘关节评分（MEPS）进行客观功能评定[8]，并测量术前术后肘关节活动范围。骨折愈合定义为X 线片或CT 检测显示至少3个面有连续性骨痂通过骨折线形成骨皮质连接。

1.3 统计方法

采用SPSS 16 统计学软件的配对资料t检验，比较术前、术后随访患肢关节活动范围。

2 结果

切口均Ⅰ期愈合，无感染和神经损伤。所有患者随访，随访时间12～28 个月，平均（17.5±2.7）个月。所有骨折愈合，愈合时间为2～4 个月，平均（2.3±0.5）个月，无螺钉断裂和螺钉退出刺激产生疼痛等不适症状。术后3 个月和1 年，肘关节屈伸范围恢复至（103.5±22.0）°和（127.1±34.0）°，旋前恢 复至（72.2±7.0）°和（80.8±7.5）°，旋后恢复至（70.9±6.7）°和（78.2±8.0）°，与术前比较差异有统计学意义（分别为t=8.256，11.688；t=8.015，9.358；t=6.366，7.699，均P＜0.01）；末次随访，MEPS 评分50～100 分，平均（90.7±8.3）分，优15 例、良6 例、可2 例（优良率为91.3%）。功能恢复为可者2 例为肱骨髁间粉碎骨折行尺骨鹰嘴截骨手术者，伴有肘关节粘连、活动受限。末次随访，共6 例患者行内固定取出（内固定取出率为26.09%），但只有1 例由于患者较瘦，在肘关节屈曲位置时尺骨鹰嘴螺钉头部皮下可触及，肘后稍有不适而无明显疼痛，为内固定需要取除者（内固定需要取出率为4.35%），另2 例是肱骨髁间粉碎骨折术后发生肘关节粘连，需要行肘关节松解，同时行肱骨髁间骨折内固定和尺骨鹰嘴螺钉取出，其余3 例患者并无明显内植物不适、但患者因心理因素要求内固定取出。典型病例见图1。

图1 典型病例 患者，男，48 岁，右Mayo IIA 型尺骨鹰嘴骨折，行缝线Nice 结张力带结合拉力螺钉治疗a：术前X 线片示Mayo IIA 型尺骨鹰嘴骨折伴分离b：术中外观c：术后2 个月X 线片示骨折临床愈合d：术后12 个月功能外观Fig.1 Typical case,a 48-year old male with right Mayo IIA olecranon fracture treated with suture Nice knot tension band combined with lag screwa: preoperative X-ray film showed Mayo type IIA olecranon fracture and separation; b: intraoperative appearance; c: postoperative X-ray film showed clinical healing at 2 months postoperatively; d: functional appearance at postoperative 12 months

3 讨论

Romero 等[1]对55 例尺骨鹰嘴骨折患者采用克氏针钢丝张力带技术行切开复位内固定治疗，随访至骨折愈合，并发症发生率为71.7%，其中与内固定相关、需要取出发生率为61.3%。Duckworth 等[5]进行前瞻性随机对照研究，比较克氏针钢丝张力带与钢板的效果，两组在术后1 年的DASH 评分、肘关节活动范围和MEPS 评分均无差异（P＞0.05），但克氏针钢丝张力带的并发症高于钢板组（63%vs38%，P=0.042），主要原因就是金属植入物导致不适，需要取出内固定，两组的有症状的内固定取出率分别为50.0%和22%，差异显著（P=0.021）。另外，克氏针钢丝张力带组有4例发生感染，其中3 例需要翻修手术，钢板组无感染，两组差异显著（P=0.114）。Koziarz 等[2]文献综述显示，克氏针钢丝张力带和螺钉固定均是治疗简单横形尺骨鹰嘴骨折的有效方法，但克氏针钢丝张力带的并发症发生率较高，而螺钉固定的并发症发生率和内固定需要取出率较低。因此，对于简单横形尺骨鹰嘴骨折，尽管钢板、螺钉和克氏针钢丝张力带也是有效固定方法，肘关节功能恢复相似，但螺钉固定较简便、并发症更少，所以对于简单横形尺骨鹰嘴骨折，拉力螺钉固定正成为替代经典克氏针钢丝张力带和钢板的新趋势[2,3,9,10]。

笔者经验，单纯螺钉固定简单横形尺骨鹰嘴骨折，部分患者术后早期康复活动过多，由于肱三头肌腱牵拉，仍有可能发生螺钉退出，导致骨折端分离影响骨折愈合，甚至发生骨不连，以及产生肘后皮下刺激和疼痛等不适。若螺钉结合缝线固定，则基本可以避免单独螺钉固定有螺钉退出和骨不连的风险。缝线Nice 结已被用于多个骨折分离的固定，证实是一种有效内固定方法[11,12]。有学者[13]报道尺骨鹰嘴骨折固定采用带锚钉的缝线或仅用缝线作张力带缝合治疗尺骨鹰嘴骨折，也可获得良好临床效果。编织缝线在体外和体内生物力学测试已经证明与钢丝的抗拉强度和疲劳性能相当[14]，又避免了发生钢丝断裂产生刺激和不适症状，减少了因有症状需要手术取出内固定的可能性[15]。但单纯缝线张力带固定不能完全避免发生内固定材料断裂、骨折端分离和骨不连发生，若与螺钉固定结合，就能够获得更加可靠稳定性，而且可以极大降低内固定需要去除率。本组缝线Nice结张力带结合拉力螺钉治疗简单横型尺骨鹰嘴骨折，并发症发生率为0，内固定取出率为4.35%，而且该例患者症状很轻，并发症和有症状的内固定取出率显著少于传统方法，而骨折愈合较快、愈合率高，患肢功能恢复较快、优良率很高。

手术技巧：虽然使用垫圈可以更好产生加压固定效果，但使用垫圈后，螺钉尾部露出在软组织表面，肘关节长期的活动，容易松动退出产生肘后不适症状。因此，不建议螺钉尾部使用垫圈加压固定。使用1 枚直径6.5～7.3 mm 的拉力螺钉属于髓腔内固定，必须有足够长度，到达髓腔的峡部更佳。笔者认为，1 枚拉力螺钉的螺纹在髓腔内有3 cm 的有效接触距离即可产生较好固定效果，但抗旋效果不如2 枚螺钉，且螺钉较粗，容易打碎鹰嘴骨折块，所以仅适合较大骨折块者。由于尺骨近端较宽大，也可以使用两枚直径3.5～4.0 mm 螺钉固定于尺骨的皮质骨内，抗旋力更佳。可根据具体情况选择。

综上述，缝线Nice 结张力带结合拉力螺钉固定治疗简单横形尺骨鹰嘴骨折，具有方法简便、肘关节功能恢复较快、优良率高、并发症少、内固定取出率低等优点。