恐惧疾病进展在肺癌患者希望水平与生活质量间的中介效应*

曹艳，木巴拉克·依克拉木，高颖

（1 新疆医科大学附属肿瘤医院日间病房一病区，新疆医科大学，乌鲁木齐，830000；2 新疆医科大学护理学院，乌鲁木齐，830000；3 新疆医科大学第一附属医院，乌鲁木齐，830000）

肺癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一［1］。数据显示［2］，我国肺癌发病率和死亡率均占恶性肿瘤首位，分别为57．26/10 万、45．87/10 万。由于疾病的特殊性，癌症患者常面临复发及转移的威胁。据报道［3］，肺癌术后的复发转移率高达34．1%。恐惧疾病进展指“患者对癌症可能复发、进展或转移的恐惧心理”［4］，适度的恐惧疾病进展属于一种正常的心理应激反应，可提升患者症状管理意识及对癌症复发、转移的警觉性。但过度的恐惧疾病进展会使癌症患者出现心理失调、功能受损、社交障碍等，严重影响患者的生活质量［5］。希望属于积极心理学领域的重要分支，是调节个体情绪及心理适应的重要内部力量，有助于改善患者心理应激反应，提高患者生活质量，对预后产生积极作用［6］。研究显示［7］，降低患者恐惧疾病进展有助于提升患者希望水平，对患者预后及康复起到积极作用。以往国内外的研究分别探讨了希望水平、恐惧疾病进展、生活质量之间的关系，缺乏对三者路径分析的研究。本研究从探索三者的关系出发，假设：希望水平对肺癌患者生活质量有直接预测作用，恐惧疾病进展在希望水平和生活质量间起部分中介作用，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象

采取便利抽样法，选取2019年11月—2021年1月新疆某三级甲等肿瘤专科医院住院治疗的肺癌患者198 例为研究对象。纳入标准：①经病理诊断明确为肺癌；②接受术后化疗的患者；③年龄≥18 周岁；④认知功能正常，意识清晰，沟通与交流无障碍。排除标准：①有其他部位肿瘤史；②既往有精神病史和精神障碍者，严重智力及认知障碍者。本研究经医院伦理委员会审核，伦理审批号K-2019063，患者均知情同意参与本研究。根据结构方程模型样本量的统计方法［8］，样本量与观察变量的比例至少为10：1到15：1，本研究路径分析中包括11个观察变量（希望水平3个维度、恐惧疾病进展2个维度和生活质量6个维度），故样本量应为110～165 例，考虑20%的样本缺失率，需要样本量138～206 例。

1．2 调查工具

1．2．1 一般资料问卷 参考相关文献［9］设计一般资料问卷，包括年龄、性别、文化程度、家庭月均收入、病程、病理分期、病理类型等。

1．2．2 Herth 希望指数量表（herthhopeindex，HHI） 该量表由HERTH［10］编制，中文版由赵海平等［11］修订，内容包括积极态度（4个条目）、积极行动（4个条目）、亲密关系（4个条目）3个维度，共计12个条目。采用Likert 4 级评分法，每个条目从“非常不同意”到“非常同意”分别赋予1～4 分，总分12～48 分，12～23 分为低希望水平，24～35 分为中希望水平，36～48 分为高希望水平，量表重测信度为0．92，Cronbach’s系数为0．850［11］。本研究该量表的Cronbach’s α 系数为0．839。

1．2．3 恐惧疾病进展简化量表（fear of progression questionnaire-shortform，FoP-Q-SF） 该量表由MEHNERT 等［12］编制，中文版由吴奇云等［13］修订，内容包括生理健康（6个条目）、社会家庭（6个条目）2个维度，共计12个条目。采用Likert 5 级评分法，每个条目从“从不”到“总是”分别赋予1～5 分，总分12～60 分，12～23 分为低度恐惧，24～36 分为中度恐惧，37～60分为高度恐惧，量表Cronbach's 系数为0．883［13］。本研究该量表的Cronbach’s α 系数为0．894。

1．2．4 中文版欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心量表C30（European organizationforresearchandtreatment of cancer quality of life questionnaire，EORTC QLQ-C30） 该量表［14］共计30个条目，15个领域，包括5个功能领域（躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能及社会功能）和9个症状领域（恶心呕吐、便秘、腹泻、食欲减退、疲乏、疼痛、失眠、呼吸困难及经济困难）、1个生命质量领域。根据评分手册将每个维度的粗分进行变换转化为0～100 分的标准得分。评分按下式计算（式中R 为各领域或条目的得分全距），功能领域：SS=［1-（RS-1）/R］×100；症状领域和生命质量领域：SS=［（RS-1）］/R×100。取值范围0～100 分，得分越高，表示患者生活质量越好。该量表内部一致性信度检验除认知功能量表和角色功能量表克朗巴赫系数较低（0.51，0.57），其余均大于0.70［15］。根据本研究实际情况，选取5个功能领域（社会功能、情绪功能、角色功能、躯体功能、认知功能） 和1个生命质量领域作为本研究主要调查工具，其Cronbach’s α 系数分别为0.807、0.765、0.743、0.787、0.814。

1.3 调查方法

本研究由2 名经过专业培训的调查员，向研究对象详细讲解本次研究的目的、意义以及问卷填写的方法及注意事项，在征得患者知情同意后发放调查问卷，填写完后由研究者当场收回并核查。本研究共发放调查问卷198 份，剔除无效问卷（内容不符合逻辑、所有条目均选同一选项等）7 份，回收有效问卷191份，有效回收率为96.46%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS25.0 软件录入和统计学分析，计数资料采用频数和百分率描述，计量资料采用（±s）描述；希望水平、恐惧疾病进展与生活质量三者间关系采用Pearson 相关分析；采用多重线性回归（全进法）法分析希望水平、恐惧疾病进展、生活质量三者的关系；采用AMOS23.0 软件建立结构方程，并用偏差校正的非参数百分位Bootstrap 程序验证中介效应模型，各项拟合指数的标准为［16］：χ2/df＜3，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI、GFI 均＞0.9，RMSEA＜0.08。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺癌患者一般资料

共191 例完成研究，患者一般资料见表1。

表1 肺癌患者一般资料（n=191）

2.2 肺癌患者恐惧疾病进展、希望水平、生活质量得分情况

肺癌患者恐惧疾病进展、希望水平、生活质量得分情况见表2。由表2 可见，恐惧疾病进展总分为（34.65±4.95）分，处于中等水平，各维度得分由高至低依次为生理健康、社会家庭；希望水平总分为（30.21±2.80）分，处于中等水平，各维度得分由高至低依次为亲密关系、积极行动、积极态度；生命质量为（65.85±21.46）分，处于中等水平，各功能领域得分由高至低依次为认知功能、角色功能、社会功能、情绪功能、躯体功能。

表2 肺癌患者恐惧疾病进展、希望水平、生活质量及其各维度得分（n=191；分，±S）

表2 肺癌患者恐惧疾病进展、希望水平、生活质量及其各维度得分（n=191；分，±S）

变量恐惧疾病进展总分生理健康社会家庭希望水平总分积极态度积极行动亲密关系生命质量躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能条目数12 66 12 444252422总分34.65±4.95 18.74±2.20 15.91±2.54 30.21±2.80 8.61±1.83 10.24±1.75 11.36±1.90 65.85±21.46 62.39±23.68 68.53±23.87 67.44±22.52 75.29±22.81 64.19±22.60条目2.89±0.42 3.12±0.37 2.65±0.42 2.52±0.23 2.15±0.46 2.56±0.44 2.84±0.48 1.25±0.70 1.04±0.32 1.50±0.53 1.13±0.50 1.87±0.71 1.17±0.39

2.3 肺癌患者恐惧疾病进展、希望水平、生活质量的相关性分析

肺癌患者恐惧疾病进展、希望水平、生活质量的相关性分析见表3。由表3 可见，希望水平与生活质量总分及其各维度分别呈正相关（均P＜0.01），恐惧疾病进展与希望水平、生活质量总分及其各维度分别呈负相关（均P＜0.01）。

表3 肺癌患者恐惧疾病进展与希望水平、生活质量的相关性分析（n=191；r）

2.4 肺癌患者生活质量与各个变量间的多重线性回归分析

根据相关文献［17］，将可能对结果产生影响的人口学变量（年龄、文化程度、经济收入）和临床特征（病程、病理分期、病理类型）作为控制变量，以生活质量总分为因变量，希望水平各个维度为自变量建立方程1；以恐惧疾病进展各维度为因变量，希望水平各个维度为自变量建立方程2； 以生活质量总分为因变量，希望水平、恐惧疾病进展各个维度为自变量建立方程3。结果显示，在控制变量的基础上，引入希望水平各个维度对生活质量总分的预测作用由0.353 升至0.516；在方程2 的基础上引入恐惧疾病进展各维度后，希望水平各个维度对生活质量总分的预测作用由0.516 升至0.592，说明恐惧疾病进展在希望水平与生活质量间充当中介变量，结果见表4。

表4 恐惧疾病进展作为中介变量的回归分析（n=191）

2.5 肺癌患者希望水平、恐惧疾病进展与生活质量间的路径分析

为进一步探索肺癌患者希望水平、恐惧疾病进展与生活质量三者影响路径和关系效应，运用AMOS23.0软件构建以生活质量为因变量、希望水平为自变量、恐惧疾病进展为中介变量的结构方程模型。通过修正指数对模型进行修正，拟合结果显示：χ2/df=1.528，NFI=0.977，RFI=0.986，IFI=0.982，TLI=0.973，CFI=0.981，GFI= 0.984，RMSEA=0.039，各拟合指数均在合理范围内，表明模型拟合度良好。使用AMOS23.0软件偏差校正的非参数百分位Bootstrap 程序对模型进行检验，在有效样本（n=191）中随机抽取5 000次，结果显示，Z 值均≥1.96，恐惧疾病进展在希望水平和生活质量间的直接效应、间接效应和总效应的95%CI 均不包含0，表示恐惧疾病进展在希望水平与生活质量间起到部分中介效应的作用成立。希望水平对生活质量有直接正向效应（β=0.449，P＜0.001），对恐惧疾病进展有直接负向效应（β=-0.516，P＜0.001），恐惧疾病进展对生活质量有直接负向效应（β=-0.374，P＜0.001），综上所述，可进一步得出恐惧疾病进展的中介效应值为0.193（-0.516×-0.374），占总效应的30.06%（0.193/0.642）。恐惧疾病进展的中介效应分析结果见表5，结构方程模型见图1。

表5 恐惧疾病进展的中介效应（n=191）

图1 结构方程模型图及结果

3 讨论

3.1 肺癌患者希望水平、恐惧疾病进展、生活质量现状分析

3.1.1 肺癌患者希望水平现状分析 本研究结果显示，肺癌患者希望水平处于中等水平，低于国外学者FINKELSTEIN 等［18］的研究结果。究其原因，可能与早期肺癌起病隐匿，没有明显的特异性症状，绝大部分患者确诊时已为中晚期，并且肺癌预后较差，病死率高，大约50%的手术患者术后仅存活5年［19］，导致患者逐渐丧失对未来生活的希望有关。希望水平3个维度中，亲密关系维度得分相对较高，可能与本次调查中已婚患者占83.25%，有较为稳定的家庭关系，能够为患者提供精神慰藉与物质帮助，提升患者对治愈的希望有关。

3.1.2 肺癌患者恐惧疾病进展现状分析 本研究结果显示，肺癌患者恐惧疾病进展处于中等水平，高于国内学者LI 等［20］的研究结果。可能与肺癌确诊、术后创伤、长期症状困扰以及对疾病治愈的不确定性等因素导致患者产生过度焦虑、恐惧、抑郁等精神压力［21］有关。恐惧疾病进展2个维度中，生理健康维度得分相对较高，可能与癌细胞作用下，肺癌患者疾病进展期承受着胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难症候群等多重症状困扰，导致患者生理不适加重有关［22］。

3.1.3 肺癌患者生活质量现状分析 本研究结果显示，肺癌患者生活质量处于中等水平，与国内相关研究结果［23］一致。究其原因，肺癌是一种慢性消耗性疾病，具有治疗周期长、预后差等特点，患者往往需要承担高额的治疗费用，并遭受手术、放/化疗等治疗引发的胃肠功能紊乱、免疫功能下降、神经功能失调等多种不良反应，严重影响患者生命质量［24］。生活质量5个维度中，躯体功能维度得分相对较低，可能与本研究对象为术后进行化疗的患者，术后上肢功能障碍使患者躯体运动功能受损；另一方面，化疗药物副反应使患者感到身体虚弱，体力活动受限，导致患者躯体功能处于较低水平。

3.2 肺癌患者希望水平、恐惧疾病进展与生活质量间的路径关系分析

3.2.1 肺癌患者希望水平与生活质量呈正相关关系 本研究显示，希望水平对生活质量有直接正向效应（β=0.449，P＜0.001），与国内相关研究结果［25］一致。究其原因，当患者被确诊为癌症时，因环境的改变、人际关系的变动、不适的疾病症状、后续创伤性治疗以及家庭经济负担等因素，其身心压力明显增加，对疾病进展产生明显的恐惧感，缺乏应对疾病的正向信念，表现为对未来的低希望状态，降低患者生活质量。提示，家属、医护人员作为患者重要社会支持来源，应积极帮助患者减轻压力或适应应激性环境，给予患者鼓励、关怀与慰藉，重拾对生活的希望。

3.2.2 恐惧疾病进展在肺癌患者希望水平与生活质量间起中介效应 本研究结果显示，肺癌患者恐惧疾病进展对生活质量有负效应（β=-0.374，P＜0.001），这与HAACK 等［26］的研究结果一致。肺癌患者FoP-QSF 的12个条目中得分最高的两个条目分别为 “担心疾病会进展”“担心疾病过程中会有一些大的治疗”，肺癌患者对疾病的认知、癌性体验及长期的治疗过程使患者产生对疾病治愈的不确定感，使患者恐惧癌症的再次复发或转移对身心造成二次伤害，严重危害患者生理健康，最终导致患者生活质量下降。基于HERTH 等［27］提出的希望理论和LEEJONES等［28］提出的复发恐惧常识模型，降低患者对疾病进展的恐惧，能够带给其持续的动力，并促进患者以积极的目标为核心，建立战胜疾病的信心，最终提升患者生活质量。建议，在临床护理实践中，采用以患者为中心的干预方法，包括认知重建、积极应对、放松训练、正念冥想等，帮助肺癌患者树立正确的认识评价，缓解其焦虑、恐惧等精神压力，降低患者恐惧疾病进展水平，激发患者产生积极的情绪变化，提升患者治疗依从性和积极性，从而达到改善患者生活质量的目的。

4 结论

综上所述，希望水平对肺癌患者生活质量有直接预测作用，恐惧疾病进展在希望水平与生活质量间起部分中介作用。提示在临床护理实践中，应以降低肺癌患者恐惧疾病为切入点，制定针对性的干预措施，通过提高患者希望水平，引导患者积极应对，降低其恐惧疾病进展水平，最终达到改善患者生命质量的目标。本研究仅对一家三级甲等肿瘤专科医院的肺癌患者进行横断面研究，样本代表性存在一定局限性。为确保研究结果更具普适性，今后可对多个城市医院的肺癌患者进行研究，进一步探索恐惧疾病进展在生活质量与希望水平间的中介效应，以期为临床实践提供更加可靠的证据及资料。另一方面，由于疫情的影响，本研究时间跨度较长。