急性动脉粥样硬化型脑梗死患者血管储备功能与介入治疗预后的相关性分析

王 琨 侯国欣 刘 磊 臧文举 凌端强 王颍超

郑州人民医院介入科，河南省郑州市 450000

急性脑梗死是全球中老年人群死亡的第三大致死因素，其中颈内动脉和大脑中动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是引起缺血性脑梗死的最常见原因[1-2]。临床上采用TOAST分型将脑梗死分为动脉粥样硬化型、栓塞型、小动脉闭塞型等，其中动脉粥样硬化型脑梗死发病率最高[3]。随着介入技术的进步，血管介入手术已逐步应用于脑血管疾病的治疗，但寻找有效的介入治疗预后指标对于患者的早期干预、临床转归仍具有重要意义。脑血管储备能力(Cerebrovascular reserve，CVR)是指脑血管通过小动脉和毛细血管的代偿性扩张或收缩、脑血流量的调节、脑血管侧支循环开放等维持稳定脑血流的能力[4]。研究发现，CVR与动脉狭窄的发生密切相关[4-5]，但关于其与脑梗死预后的报道较少。本研究旨在分析大脑中动脉粥样硬化型急性脑梗死患者的CVR与患者血管介入治疗短期预后的关系，为临床急性脑梗死的预后、规范化二级预防策略的制定提供一定的研究基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年5月—2018年12月在我院住院并行介入治疗的急性动脉粥样硬化型脑梗死患者98例。纳入标准：(1)发病72h内入院，临床表现及头颅DWI检查证实为单侧梗死灶；(2)符合TOAST分型中动脉粥样硬化型脑梗死的标准，病灶侧对应的颅内或颅外大动脉狭窄≥50%或闭塞，非病灶侧血管正常或狭窄<50%。排除标准：(1)其他脑梗死类型；(2)颞窗缺如或颞窗穿透不良；(3)心肺功能不全者。本研究经我院伦理委员会审查批准通过，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 基线资料：收集所有患者的一般资料：年龄、性别、慢性病史(糖尿病、高血压、高血脂等)、吸烟、饮酒等；临床病理资料：NIHSS评分、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等。每日吸烟≥1支，连续吸烟1年以上且半年内仍在吸烟者定义为吸烟；每月至少饮酒1次，每次>45ml(白酒)/120ml(葡萄酒)/360ml(啤酒)定义为饮酒。

1.2.2 影像学检查：经颅多普勒(TCD)检查：受试者采用EMS-9彩色经颅多普勒(探头频率为2MHz)进行脑部血流动力学参数检测，计算脑血管储备功能。通过颞窗探查患者双侧大脑中动脉(MCA)、前动脉(ACA)、后动脉(PCA)及颈内动脉虹吸段，经枕窗探测椎动脉颅内段、基底动脉等。测量各动脉的血流动力学参数，包括：峰值流速(PSV)、舒张期血流速度(EDV)、搏动指数(PI)及阻力指数(RI)。同时观察患者的血流方向及音频等参数。将探头深度调整到大脑中动脉M1段(深度为45～60mm)，采用Doppler模式大脑中动脉平均峰值流速等血流动力学参数。而后测定高碳酸血症期大脑中动脉平均峰值流速等参数。根据大脑中动脉血流速度的改变来间接反应脑部血流量的改变。脑血流量(CBF)变化率=(V高碳酸血症期-V正常)/V正常×100%，CBF变化率≥10%为脑血管储备功能(CVR)正常，<10%为CVR受损。

头颅MRA：采用3D-TOF法和美国GE Discovery 750 3.0T MRI仪器，根据颅内血管信号的丢失等评估Willis环的显示情况。按照Willis环的完整性将脑结构储备功能分为4类：Ⅰ环：Willis环完整，各组成血管均存在；Ⅱ型：Willis环前循环完整，后循环不完整，即后循环各组成血管至少有1支未见显示；Ⅲ型：Willis环前循环不完整，后循环完整，即前循环各组成血管至少有1支未见显示；Ⅳ型：前、后循环各组成血管至少有1支未见显示。

1.2.3 预后评估：对患者进行为期3个月的随访，进行出院后的临床评估。根据改良Rankin量表(mRS)评分将患者分为预后良好组(mRS评分<3分)及预后不良组(mRS评分≥3min)。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用两样本独立t检验；计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。多因素分析采用二元Logistic回归分析。以P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 预后良好组中年龄、高血压及高血脂患者的比例、LDL水平及NIHSS评分均明显低于预后不良组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者脑血流储备和脑结构储备功能比较 预后良好组中CVR正常患者比例明显高于预后不良组，且CBF增加率为显著高于预后不良组(P<0.05)；根据MRA的检测结果将脑结构储备分为4种类型，结果显示两组间脑血管储备结构分型分布不同(P<0.05)，其中预后良好组中Ⅰ型所占比例明显高于预后不良组，而Ⅲ、Ⅳ型比例低于对照组。见表2。

表2 预后良好组和预后不良组患者脑结构储备和脑血管储备比较[n(%)]

2.3 多因素Logistic回归分析 以预后为因变量，纳入组间比较P<0.1的变量进行多因素Logistic回归分析，其中年龄、收缩压、舒张压、LDL水平和NIHSS评分按照中位值转化为哑变量。结果提示：年龄、高血脂、高收缩压、LDL水平、NIHSS评分、脑血流储备及脑血管结构是预后的影响因素，其中年龄≥64.44岁、高血脂、高收缩压、高LDL水平、高NIHSS评分及Ⅳ型脑血管结构是预后不良的危险因素，而CVR正常是预后保护因素，见表3。

表3 影响急性动脉粥样硬化型脑梗死患者预后的多因素分析

3 讨论

脑血管储备是机体维持颅内血流稳定的一种代偿机制，是大脑的一项生理机能。对于预测动脉狭窄及脑梗死的发生等方面具有重要的临床应用价值。Yang等[6]研究发现，CVR是评价脑血管疾病的重要指标，单侧大脑中动脉狭窄患者的脑血管储备功能受损，CVR损伤的风险随着狭窄程度的增加而增加。Isozaki等[7]报道同样证实，CVR受损增加了无症状颈内动脉狭窄患者脑梗死发生的风险；且研究表明CVR是颈动脉闭塞患者颈动脉支架植入术后缺血性病变的独立危险因素[8]。研究表明，颅内动脉狭窄脑梗死患者的脑部血流动力学变化导致脑血管自动调节功能受损，从而降低脑血流储备或开放侧支循环等代偿性作用[9]。本研究通过经颅多普勒超声联合CO2吸入试验检测预后良好组和预后不良组的脑血流动力学参数并计算脑血流量，结果发现预后良好组CBF的增加率明显高于预后不良组，提示脑梗死急性期预后良好组的侧支循环代偿、CVR能力明显优于预后不良组。

研究发现，单侧颈动脉狭窄或完全闭塞的患者脑血流动力学在一定范围内波动，但机体能够通过良好的侧支循环代偿作用维持脑血流量的相对稳定[10-11]。因此单一的脑血流储备检测尚不能准确地判断脑梗死的发生及预后。为进一步探究脑血管储备功能的变化是否与急性动脉粥样硬化型脑梗死患者的预后有关，本研究分别比较了预后良好组和预后不良组中CVR情况及Willis环的分布，结果发现，预后良好组中CVR功能正常的患者明显高于预后不良组，预后良好组中Ⅰ型分布较多，而预后不良组中Ⅲ、Ⅳ相对较多。该结果提示脑血流储备和脑结构储备与急性动脉粥样硬化型脑梗死患者的介入治疗的近期预后密切相关，与Zhang等[12]研究结果较为一致。然而影响急性脑梗死的预后的因素是多方面，如Kwakkel等[13]综合多项研究认为年龄是影响卒中功能预后的主要因素，Kang等[14]研究发现患者血压升高可能与不良预后有关；Fonarow等[15]研究认为NIHSS分值与急性脑梗死发病30d的死亡率独立相关；本研究通过单因素分析发现，年龄、高血压、高血脂、收缩压、LDL水平、脑血流储备及脑结构储备均为预后的影响因素。而多因素Logistic回归分析发现高血脂、高收缩压、高LDL水平、年龄≥64.44岁及脑结构储备异常是近期预后不良的危险因素，而脑血流储备正常是近期预后良好的保护因素。该结果提示在进行脑梗死的临床治疗中，密切关注临床指标，减少脑结构储备的功能损伤，促进脑血管侧支循环的建立，对于急性动脉粥样硬化型脑梗死患者介入治疗后的二级预防至关重要。

综上所述，动脉粥样硬化型脑梗死患者的脑血流储备显著降低，且脑血流储备和脑结构储备与患者的近期预后密切相关。临床上应结合生化检测的相关指标及早进行临床干预，延缓病情的进展，改善患者预后。值得注意的是，本研究采用的TCD检查方法易受到多种因素干扰，对结果的准确性有一定影响，临床上应结合其他检测手段减少测量结果的偏差，同时本研究纳病例均为大动脉粥样硬化导致的脑梗死患者，对于其他类型脑梗死的预后判断还有待研究。