慢性肾脏病患者晨尿白蛋白/肌酐比值与尿蛋白定量、定性的相关性分析

李培雄 石咏军

广东医科大学，广东省湛江市 524023

蛋白尿持续增多是肾损害的生物标志物之一，也是CKD进展和心血管事件的危险因素，尿蛋白通常被认为是CKD的治疗靶点[1-4]。同时，蛋白尿的出现往往早于肾小球滤过率的下降，也可用于CKD的早期筛查[5]。临床上常用的24hUP是尿蛋白定量诊断标准，其不足在于标本留取费时、收集不全[6]。QUP方便快捷，价格低廉，缺点是受尿液浓度变化影响，仅可作为初筛试验；尿ACR是目前指南推荐的最精确、简易的尿蛋白定量检测方法[7-8]。它用尿肌酐校正尿白蛋白，结果会相对恒定，且不受尿液浓度变化影响[9]。虽然目前国内外研究表明CKD患者晨尿或随机尿ACR与24 hUP有较好的相关性[10-12]，但是肾功能是否会影响两者的相关性还存在争议[10,13-14]。此外，相关研究以24hUP为参考，通过ROC曲线分析得出相对应的敏感性和特异性最佳的尿ACR诊断界值，所得结果并不一致[15-18]；另外，国内学者提出肾病综合征患者的尿ACR与24hUP可通过对数线性回归模型相互推导，而在CKD患者中两者是否也存在对应关系，目前还未见报道[19]。本研究将探讨的问题如下：本中心CKD患者晨尿ACR与24hUP是否有对应关系，两者能否通过线性回归模型相互推导；ACR是否适用于CKD门诊随访；ACR能否取代24hUP，更好地为临床CKD的蛋白尿分级治疗提供依据；晨尿ACR与QUP是否有相关性，两者联合与单一指标相比诊断效能是否显著提高。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入我院肾内科2020年12月—2021年11月收治的门诊和住院CKD患者共589例，其中男346例，女243例，年龄12～86岁，平均年龄(51.00±21.00)岁；肾病综合征228例，慢性肾炎149例，IgA肾病75例，糖尿病肾病67例，狼疮肾炎31例，ANCA相关肾炎12例，梗阻性肾病9例，高血压肾病6例，法布里遗传肾病6例，尿酸性肾病3例，过敏性紫癜性肾炎3例。本研究肾小球滤过率Ccr采用Cockcroft-Gault公式计算：Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/72×Cr(mg/dl)(女性乘以性别校正系数0.85)。根据肾小球滤过率进行肾功能分期，从而将CKD患者分为5组[20]，CKD 1期218例(男125例、女93例)，年龄14～79岁，平均年龄(42.00±21.25)岁；CKD 2期107例(男67例、女40例)，年龄18～76岁，平均年龄(54.00±21.00)岁；CKD 3期97例(男59例、女38例)，年龄20～84岁，平均年龄(55.00±21.00)岁；CKD 4期50例(男25例、女25例)，年龄33～75岁，平均年龄(56.50±14.25)岁；CKD 5期117例(男70例、女47例)，年龄26～86岁，平均年龄(59.00±16.50)岁 。

1.2 入选标准 纳入标准：CKD患者满足肾功能或结构异常(表现为血、尿成分异常或影像学、病理学检查异常)，时间≥3 个月和(或)Ccr<60ml/(min·1.73m2)，时间≥3 个月；病例资料齐全，签署知情同意书，经院部伦理委员会审核批准。排除标准: 急性肾衰、无尿透析、发热、剧烈运动、近期服用肾毒性药物、败血症、脓毒症、妊娠、合并尿路感染、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性、肾肿瘤、血管内溶血、横纹肌溶解症的CKD患者；资料不全、不能配合的CKD患者。

1.3 方法

1.3.1 标本留取方法：向所有研究对象做相关宣教，限制高蛋白饮食及剧烈活动1d后，于清晨7时排空膀胱后留取24h尿液，准确记24h尿量、检测尿蛋白浓度，计算24hUP=尿蛋白浓度×24h尿量；同时分别随机留取10ml新鲜晨尿用于检测ACR、QUP；另外空腹采静脉血3ml测定Scr浓度。

1.3.2 检测仪器试剂、方法原理：尿总蛋白和尿微量白蛋白测定都采用Roche cobas c 8000全自动生化分析仪。总蛋白检测试剂盒(比浊法)：即在含EDTA的碱性溶液中对样本进行预孵育，该溶液能改变蛋白质的特性，并消除镁离子的干扰，随后加入苄索氯，从而产生浊度；微量白蛋白检测试剂盒(免疫比浊法)：即抗白蛋白抗体与样本中的抗原反应产生抗原/抗体复合物，该复合物在凝集后可用比浊法测定；尿蛋白定性检测采用全自动尿沉渣分析系统，厂家品牌美国IRIS Diagnostics，型号IQ200。尿液分析试纸条(干化学法):即根据pH指示剂在有蛋白质存在时变为绿色，出现“蛋白质误差”。该染料结合测试对蛋白质的反应特别强烈，试剂成分为0.2%四溴酚蓝；血、尿肌酐检测也采用Roche cobas c 8000全自动生化分析仪。肌酐检测试剂盒(苦味酸法)：即在碱性溶液中肌酐与苦味酸反应生成红黄色络合物(Jaffe氏反应)，红黄色络合物的生成率(颜色深浅)与样本中的肌酐浓度成正比，可通过光度计进行测定。

1.4 评价指标

1.4.1 晨尿ACR与24hUP：本研究将探讨晨尿ACR与24hUP能否通过线性回归模型相互推导；同时，根据临床蛋白尿分级治疗的需要，分别以24hUP =0.15g、0.5g、1.0g、3.5g为参考，通过ROC曲线分析得出相对应的敏感性和特异性最佳的晨尿ACR诊断界值。

1.4.2 晨尿ACR与QUP：本研究将分析两者的相关性，并比较两者联合与单一指标的诊断效能。本研究将QUP分为0(-)、0.5(±)、1(+)、2(++)、3(+++)、4(++++) 共6个等级。

1.5 统计学方法 采用IBM SPSS26.0软件进行统计分析，所有计量资料以中位数±四分位间距(M±Q)表示，分类资料用百分比表示，两个偏态分布的连续性变量采用Spearman秩相关分析；采用线性回归方程模拟24hUP和晨尿ACR的关系；采用ROC曲线分析，以24hUP为参考，确定对应的晨尿ACR诊断界值。

2 结果

2.1 各组年龄、Scr、晨尿ACR与24hUP值 年龄、Scr、24hUP和晨尿ACR分别采用单样本Kolmogorov-Smirnov正态分布检验，结果显示P<0.05,表明年龄、Scr、24hUP和ACR不符合正态分布，用(M±Q)表示。见表1。

表1 各组年龄、Scr、晨尿ACR与24hUP值(M±Q)

2.2 CKD 1～5期患者晨尿ACR与24hUP值的关系 24hUP和晨尿ACR都不符合正态分布，采用Spearman秩相关分析显示：CKD 1～5期患者晨尿ACR与24hUP值均存在正相关性(r=0.830,r1=0.899,r2=0.902,r3=0.759,r4=0.739,r5=0.652，P<0.05)。将各组晨尿ACR与24hUP值对数转换后应用IBM SPSS26.0软件绘制lg(ACR)与lg(24hUP)散点图，从而得到拟合线性回归方程分别为y=1.64+0.56x(R2=0.676，P<0.05)，y1=1.62+0.59x1(R2=0.776，P<0.05)，y2=1.51+0.63x2(R2=0.776，P<0.05)，y3=1.64+0.54x3(R2=0.567，P<0.05)，y4=1.44+0.61x4(R2=0.640，P<0.05)，y5=1.12+0.68x5(R2=0.473，P<0.05)。见图1～图6。

2.3 ROC曲线

2.3.1 根据临床CKD的蛋白尿分级治疗的需要定义24hUP的4个不同界点，即24hUP=0.15g、0.5g、1.0g和3.5g，根据不同界点分别绘制晨尿ACR的ROC曲线,如图7～图10所示。结果显示，当24hUP=0.15g时，晨尿ACR=50μg/mg为其最佳诊断界值,曲线下面积为0.959，敏感性和特异性分别为0.903和0.962；当24hUP=0.5g时，晨尿ACR=213.5μg/mg为其最佳诊断界值，曲线下面积为0.957，敏感性和特异性分别为0.926和0.918；当24hUP=1.0g时，晨尿ACR=544μg/mg为其最佳诊断界值，曲线下面积为0.919，敏感性和特异性分别为0.875和0.850；当24hUP=3.5g时，晨尿ACR=1 667μg/mg为其最佳诊断界值，曲线下面积为0.896，敏感性和特异性分别为0.849和0.816。

2.3.2 本研究将QUP的6个等级视为连续性变量，QUP和晨尿ACR都不符合正态分布，采用Spearman秩相关性分析(r=0.787,P<0.05)，表明QUP和晨尿ACR有相关性。以24hUP=150mg/24h作为尿蛋白阳性的诊断标准，采用二元Logistic回归计算QUP和晨尿ACR联合诊断尿蛋白阳性的概率P，绘制P的ROC曲线并计算曲线下面积，分别与QUP 、晨尿ACR相比较。如图11所示，P、晨尿ACR和QUP的曲线下面积分别为0.962、0.959、0.910，95%可信区间分别为(0.945，0.980)、(0.940，0.978)、(0.881，0.940)，表明晨尿ACR的诊断效能明显优于QUP，而QUP和晨尿ACR联合诊断与晨尿ACR单独诊断相比，诊断效能并没有显著提高。

3 讨论

24hUP是定量诊断蛋白尿的金标准，但我们发现临床上同一患者24hUP不同批次送检结果差异性较大，原因在于有些患者留取尿液标本时，存在未把晨起第一次尿弃去、留尿时间不准确、依从性差导致尿液标本部分丢失等问题，从而影响了定量结果的准确性，进而限制了24hUP在临床的广泛应用。本研究结果显示，CKD 1～5期患者晨尿ACR与24hUP值均存在正相关性，表明两者的相关性不受肾功能的影响。同时，本研究分析得出的4个晨尿ACR最佳诊断界值的特异性和敏感性都很高，即准确性很高，因此晨尿ACR可以完全替代24hUP用于CKD患者的诊断、治疗和预后评估。国外有研究尝试把ACR诊断界值统一起来，给出了参考值，实际上由于检测仪器、试剂等不同，不同研究得出的ACR诊断界值很难达到一致。本研究用对数线性回归方程模拟CKD 1～5期患者晨尿ACR与24hUP值的对应关系，虽然线性回归模型的拟合度并不是很高，即两者没有百分百的一致性，这与检测误差有关，但是可以看出CKD患者晨尿ACR与24hUP值确实有良好的相关性，且其相关性与尿蛋白的量的多少无关。因此，晨尿ACR既可用于CKD早期患者微量白蛋白尿的筛查，也可代替24hUP用于CKD显性蛋白尿期患者的门诊随访。这不仅为CKD的临床诊治提供了科学证据，也有助于解决24hUP留样时间长，检测成本高等问题。虽然本研究因时间、人力等因素的限制，样本量有限，且为单中心研究，但本研究也在晨尿ACR与24hUP相关性及晨尿ACR诊断界值方面做出了一定积极的探索，所得出的线性回归模型和晨尿ACR诊断界值还需要在今后临床实践中进行验证并不断完善。笔者期望未来有更多大样本，多中心的临床研究来验证晨尿ACR与24hUP之间的关系，也希望未来能探索出比尿蛋白准确性更高且更便捷的CKD早期诊断生物标志物应用于临床。另外，本研究表明QUP和晨尿ACR有相关性，晨尿ACR单独诊断的诊断效能明显优于QUP，而QUP和晨尿ACR联合诊断与晨尿ACR单独诊断相比，诊断效能并没有显著提高。因此，鉴于晨尿ACR具有准确、便捷、稳定的优势，我们建议用晨尿ACR代替QUP用于CKD患者尿蛋白的筛查，从而减少漏诊率。