钻孔引流术联合阿托伐他汀和尿激酶对慢性硬膜下血肿患者的疗效影响

梁 赛 王学军 卜君辉

江苏省泰州市中医院神经外科 225314

慢性硬膜下血肿(CSDH)是在创伤3周左右，桥静脉断裂损伤，血液聚积在脑部的神经性疾病，患者表现为颅内压升高、精神障碍等[1]。钻孔引流术联合尿激酶是治疗该疾病的临床常用方法，前者可解除颅内压，清除大部分血肿，后者有利于血液蛋白的降解，抑制血小板聚集，可进一步提高血肿清除率[2]。炎症因子和血管受损是发生CSDH的关键因素，但目前有研究发现，钻孔引流术联合尿激酶治疗对控制炎症和改善血管功能疗效不佳，仍然存在血肿残留、复发率高等问题[3]，因此迫切需要寻找一种安全有效的药物改进临床效果。阿托伐他汀可抑制炎性因子表达、改善血管内皮功能等[4]，将其用于治疗CSDH可能进一步改善疗效。基于此，本文分析钻孔引流术联合阿托伐他汀和尿激酶对CSDH患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年8月我院收治的99例CSDH患者。纳入标准：(1)符合慢性硬膜下血肿诊断标准[5]；(2)符合钻孔引流术手术指征；(3)改良Markwalde分级为2～4级。排除标准：(1)对本研究所用药物过敏者；(2)合并严重肝、肾、心等功能不全者；(3)依从性差者。按随机数字表法将患者分为两组：对照组49例，男39例，女10例；年龄45～81岁，平均年龄(64.36±6.01)岁；血肿量30～80ml，平均血肿量(60.21±5.35)ml。观察组50例，男38例，女12例；年龄45～79岁，平均年龄(63.91±6.98)岁；血肿量30～90ml，平均血肿量(62.17±6.18)ml。两组患者上述资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。经患者、家属同意及医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组手术均由同一团队实施，患者术后均给予监测生命体征、止血、抗感染等基础治疗。对照组：患者取仰卧位，依据颅脑CT或核磁共振成像判断血肿情况，经全身麻醉后在血肿最厚处进行钻孔，在血肿腔内置入导管并固定，导管连接引流系统缓慢抽取血肿，同时以温盐水反复冲洗直至引流液清亮。缝合头皮切口，留置引流管。经CT显示无新出血点或引流管位置满意者，经引流管注入2万U尿激酶(厂家：马鞍山丰原制药有限公司，Y00000017732)，夹闭引流管2h后开放引流。根据引流情况，重复操作“注入尿激酶，开放引流管”1～2d。术后1～3d采用头颅CT观察颅内血肿消除状况，无引流液时拔除引流管。观察组：在对照组的基础上，患者入院时即开始口服阿托伐他汀钙片(厂家：辉瑞制药 国药准字：J20120049 规格：20mg/片)，1次/d，1片/次，持续服用8周。两组患者均在手术8周后复查颅脑CT。

1.3 观察指标 (1)治疗效果[6]：术后，依据颅脑CT结果评价疗效。显效：血肿量清除90%以上；有效：血肿量清除50%～90%；无效：血肿消失量低于50%，患者临床症状加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)血管内皮生长因子(VEGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、人类血小板抗原(HPA)、白介素-6(IL-6)：术前及术后，于患者空腹时采集静脉血4ml，采用全自动生化仪(泰安市康宇医疗器械 型号：HF-240)运用ELISA检测VEGF、BDNF、HPA、IL-6水平。(3)神经功能：于术前及术后，采用改良Markwalder分级量表[7]评价患者神经功能，分为0～4级，分级越高表示神经功能缺损程度越重。(4)复发率：术后，检查颅脑CT判断是否复发。复发指经过治疗后，发现血肿体积增大和(或)临床症状加重，需再次接受干预治疗。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比 观察组总有效率高于对照组(χ2=8.865，P=0.003<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果对比[n(%)]

2.2 两组血管内皮功能和炎症因子水平对比 术前，两组VEGF、BDNF、HPA及IL-6指标比较无显著差异(P>0.05)；术后，观察组上述指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血管内皮功能和炎症因子水平对比

2.3 两组神经功能对比 术后，观察组神经功能优于对照组(Z=-2.810，P=0.005<0.05),见表3。

表3 两组神经功能对比[n(%)]

2.4 两组复发率对比 术后，观察组复发1例，复发率为2.13%(1/47)；对照组复发8例，复发率为22.86%(8/35)，差异有统计学意义(χ2=6.829，P=0.009)。

3 讨论

老年人易发CSDH，其原因在于随着年龄增长，脑组织体积减小，使颅腔内空间相应增大，当颅脑发生外伤时，由于脑组织与颅骨位置发生移动，导致大脑浅静脉和静脉窦之间的血管撕裂出血，逐渐形成血肿，患者常出现头痛、肢体麻木、步态不稳、认知下降等症状[8]。近年来，钻孔引流术在临床应用较广，可以有效清除大部分血肿，但是术后并发症及复发率较高等问题突出[9]。有研究[10]指出，尿激酶可以促进纤维蛋白溶解，配合钻孔引流术可进一步溶解残余血肿，改善脑脊液循环，但是术后复发的风险仍不可避免。阿托伐他汀为羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，具有消炎、改善血管内皮功能等作用[11]。基于此，本文观察组将其用于CSDH，以期提高治疗效果。

本文结果显示，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，说明钻孔引流术联合阿托伐他汀和尿激酶的治疗效果更佳。与罗成焕等[11]的研究结果具有相似性。可能的原因是钻孔引流术联合尿激酶可以有效清除大部分血肿，并且阻止血小板血凝块的形成，从而缓解患者病情。在此基础上给予阿托伐他汀可以保护脑血管内皮细胞，加速血管生成，降低炎症因子表达水平，促进血肿吸收，进而提高临床疗效。

CSDH患者颅腔内血肿引起占位效应，血肿周围组织血流下降、缺血缺氧严重，导致神经缺损；血肿内外有大量的炎症细胞，导致血管通透性增加，血管内皮细胞间隙增大，进而扩大血肿范围；同时，局部炎症反应可损伤包膜新生血管，不利于渗漏血液的吸收[12]。VEGF具有维持血管通透度、促使血管生成等作用，VEGF浓度增加可破坏血管正常通透性，从而导致血管内有形物质、血浆等进入血肿腔，可加重CSDH病情或引起复发[13]；BDNF主要在中枢神经系统内表达，其血清内水平可反映神经元损伤的严重程度[14]；HPA可降解硫酸乙酰肝素，裂解血管内皮下基膜，促进细胞分化和迁徙，HPA水平上升与CSDH发展密切相关[15]；IL-6可参与炎症反应，其含量过高可破坏新生血管，且影响渗漏血液的吸收。本文结果显示，术后两组VEGF、BDNF、HPA及IL-6水平均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，表示钻孔引流术联合阿托伐他汀和尿激酶可以有效改善患者血管内皮功能和炎症因子水平。可能的原因是利用钻孔引流术解除血肿占位，减少对周围神经纤维组织的压迫和刺激，促进神经功能缺损状态的改善；尿激酶的应用可抑制纤维蛋白溶解酶，降低血管通透性，进一步控制慢性出血，降低VEGF水平；同时阿托伐他汀具有抗炎、促进新生血管成熟的作用，可防止局部炎症对新生血管的刺激，促进渗漏液的吸收，进而改善炎症因子水平。

本文结果显示，术后观察组神经功能优于对照组(P<0.05)，说明钻孔引流术联合阿托伐他汀和尿激酶可有效改善CSDH患者神经功能的缺损状态。可能的原因是钻孔引流术联合尿激酶可以清除血肿，减少血肿对脑组织的压迫和损伤，利于脑组织供血、供氧，同时阿托伐他汀可以抑制炎性渗出，保护脑血管内皮细胞，新生血管的成熟可促进脑组织血液循环，减少渗漏血液，为脑部神经提供血氧支持，三者协同使用有利于患者恢复神经功能。

赵开胜等[16]研究显示，在进行钻孔引流术时配合阿托伐他汀进行治疗可改善CSDH患者日常活动能力，且降低复发率，这与本文结果基本相符。可能的原因是阿托伐他汀可促进术后残余血肿的吸收，并且抑制炎症因子表达，预防术后发生感染，从而降低血肿复发的可能性[17]。

综上所述，钻孔引流术联合阿托伐他汀和尿激酶治疗CSDH，可改善患者血管内皮功能和炎症因子水平，调节神经功能，降低血肿复发率，进而提高治疗效果。

(本文通信作者：王学军)