不同靶浓度瑞芬太尼对老年胸腹部手术患者围术期应激反应及血浆皮质醇水平变化的影响

高冬珍 湖南省郴州市第三人民医院 423000

近些年来，老年胸腹部手术在临床上越来越常见，对于有胸腹部疾病的老年患者而言，通过手术治疗可明显缓解患者不良症状，改善病情，但老年人群随着年纪的增长，各项脏器的储备功能明显下降，身体各系统、器官也发生了退行性改变，且还多伴有其他疾病，手术时对麻醉的耐受力更低[1-2]。因此，麻醉效果完善、对循环呼吸影响小、麻醉安全系数高是老年患者麻醉的最基本要求。瑞芬太尼为芬太尼的μ型阿片受体激动剂，在人体内1min左右便可迅速达到血—脑平衡，于组织、血液中可迅速被溶解，起效较快，镇痛、麻醉效果显著，且不会对患者肝肾功能造成损害。但临床有研究显示，使用不适宜浓度的瑞芬太尼后，镇痛效果会产生封顶效应，还会增加心动过缓、呼吸抑制等不良麻醉反应的风险[3]。因此，本文回顾性分析我院2019年2月—2021年6月的老年胸腹部手术患者病历资料，旨在进一步探讨不同靶浓度瑞芬太尼对老年胸腹部手术患者的应用价值，为老年胸腹部手术的顺利进行提供可靠参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2019年2月—2021年6月收治的120例老年胸腹部手术患者病历资料，根据不同靶浓度瑞芬太尼分组：靶浓度为1.0ng/ml作为A组、靶浓度为1.5ng/ml作为B组、靶浓度为2.0ng/ml作为C组，每组40例。A组：男24例、女16例，年龄60～82岁，平均年龄(71.00±5.12)岁，ASA分级：Ⅰ级23例、Ⅱ级17例；B组：男23例、女17例，年龄61～80岁，平均年龄(70.50±5.10)岁，ASA分级：Ⅰ级22例、Ⅱ级18例；C组：男24例、女16例，年龄60～80岁，平均年龄(70.00±5.14)岁，ASA分级：Ⅰ级24例、Ⅱ级16例。三组患者临床资料具有同质性(P>0.05)。本文研究符合《赫尔透辛基宣言》。纳入标准：年龄>60岁；进行胸腹部手术者；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；意识清晰、可正常沟通交流者；知情此研究、同意将其资料纳入研究。排除标准：合并其他严重恶性肿瘤疾病者；合并免疫系统疾病、感染类疾病者；肝、肾功能不全者；近期服用影响Cor指标的相关药物者；具有精神类疾病或病史；临床资料不全；依从性较差者。

1.2 方法 三组均于麻醉前30min给予0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥钠行肌肉注射；入室后，开放上肢静脉通路，给予8～10ml/kg乳酸钠林格氏液进行静脉输注，对患者ECG、SpO2进行常规监测，于左侧桡动脉穿刺置管，监测MAP水平。麻醉诱导：给予0.04mg/kg咪达唑仑行静脉注射，应用靶控输注系统(厂家：德国Fresenius公司，型号：Injectomat TIVA Agilia)，靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度为：4ng/ml，异丙酚血浆靶浓度：3μg/ml，患者意识消失后，给予0.1mg/kg维库溴铵行静脉注射，气管插管后，机械通气，PETCO2维持在：35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼，血浆靶浓度：2～4ng/ml；异丙酚血浆靶浓度：2～4μg/ml。手术结束，给予0.75%罗哌卡因8ml，于手术切口局部浸润。三组均靶控输注瑞芬太尼，A组靶浓度为1.0ng/ml，B组1.5ng/ml，C组2.0ng/ml。效应室浓度、血浆浓度两者平衡后，停止输注异丙酚。潮气量超过6ml/kg、呼吸睁眼后吸痰，将气管导管拔除，停止输注瑞芬太尼。

1.3 观察指标 对比三组患者围术期应激反应及Cor水平。围术期应激反应、Cor水平检测方法：分别于麻醉前(T0)、插管时(T1)、拔管时(T2)、拔管后30min(T3)，抽取三组患者5ml静脉血标本，以3 000r/min转速，持续离心处理10min，以酶联免疫吸附法，对患者去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、Cor水平进行检测。

2 结果

2.1 三组不同时间点应激反应对比 T0时，三组患者NE、E水平对比无统计学差异(P>0.05)；T1、T2、T3时，三组患者NE、E水平对比有统计学差异(P<0.05)；与T0时比较，T1、T2时B组的NE、E水平明显升高(P<0.05)，但T3时无明显变化(P>0.05)。三组NE、E水平均先升高再降低。见表1。

表1 三组不同时间点应激反应对比

2.2 三组不同时间点Cor水平变化对比 T0时，三组患者Cor水平对比无统计学差异(P>0.05)；T1、T2、T3时，三组患者Cor水平对比有统计学差异(P<0.05)；与T0时比较，T1、T2、T3时A组、C组的Cor水平均明显升高(P<0.05)；与T0时比较，T2时B组Cor水平明显升高(P<0.05)，但T1、T3时Cor水平无明显变化(P>0.05)。三组Cor水平均为先升高再降低。见表2。

表2 三组不同时间点Cor水平对比(ng/ml)

3 讨论

随着我国老龄化趋势的不断加重，老年胸腹部手术在临床上越来越常见，胸腹部疾病类型多样，患者病情较为严重，手术难度较大[4-5]。麻醉与手术关系密切，是满足手术需求，促进手术顺利进行的有效手段，但老年患者年龄较大，且常合并多种基础疾病，脏器的储备能力也明显下降，神经系统呈退行性的改变，对麻醉的耐受力较低，手术应激反应更强烈，预后不佳[6-7]。于手术期间，选择适宜的麻醉药物维持老年患者生命体征平稳、保证手术顺利进行与良好的预后已成为临床研究的热点话题[8]。

瑞芬太尼是临床常用的麻醉药物，张秋丽等[9]学者研究指出，瑞芬太尼具有明显的镇痛效果，还可于短时间内达到血—脑平衡，麻醉诱导的时间也较短，对患者呼吸抑制的影响比较小，是临床上有效麻醉诱导药物。还有学者指出，瑞芬太尼脂溶性较高，进入机体后，可有效地作用于中枢神经系统，减少机体血流动力学的波动[10]。而靶控输注主要是基于麻醉药理学，将计算机、输液泵通过预先输入的给药程序，有效的控制给药的浓度、输注的速率，以有效保证患者内环境的稳定，是一种有效的麻醉药物输注方法[11]。但目前国内关于不同靶浓度瑞芬太尼对老年胸腹部手术患者的影响报道极少。本文结果显示，T0时，三组患者Cor水平对比无统计学差异(P>0.05)；T1、T2、T3时，三组患者Cor水平对比有统计学差异(P<0.05)，提示不同靶浓度瑞芬太尼对患者围术期应激反应会产生不同的影响。此外，三组NE、E水平均先升高再降低，提示不同靶浓度瑞芬太尼输注后，短时间内会影响其应激反应，但随着时间的延长，应激反应逐渐缓解。本文结果显示，与T0时比较，T1、T2、T3时A组、C组的NE、E水平有明显变化，与T0时比较，T1、T2时B组的NE、E水平明显升高，但T3时无明显变化。提示与1.0ng/ml、2ng/ml靶浓度的瑞芬太尼相比，1.5ng/ml靶浓度瑞芬太尼对患者应激反应影响最小，短时间内便可恢复正常，应用安全性最高。本文结果还显示，T0时，三组患者Cor水平对比无明显差异；而T1、T2、T3时，三组患者Cor水平对比差异明显。提示不同靶浓度瑞芬太尼会对患者Cor水平产生不同程度的影响。但本文结果还显示，与T0时比较，T1、T2、T3时A组、C组的Cor水平均明显升高；T2时B组Cor水平明显升高，但T1、T3时Cor水平无明显变化。提示1.0ng/ml、2ng/ml靶浓度的瑞芬太尼对患者Cor水平影响较大，1.5ng/ml靶浓度影响最小，安全性更高。瑞芬太尼药物起效较为迅速，麻醉效果仅持续5～10min，且该药不受血浆胆碱酯酶、抗胆碱酯酶药物的影响，主要通过血浆、组织中非特异性的酯酶水解所代谢，长时间输注也并不会影响代谢速度，不会于体内蓄积，应用安全性较高[12]。因此，1.5ng/ml靶浓度为老年胸腹部手术患者的最适宜浓度，应用价值更高。

综上所述，与靶浓度为1.0ng/ml、2.0ng/ml的瑞芬太尼相比，1.5ng/ml的瑞芬太尼对老年胸腹部手术患者应激反应、Cor水平影响最小，麻醉安全性更高，临床应用价值显著，可继续进行推广及应用。